Зміст
- Підсумкове повідомлення Medicare
- Подання апеляції на Medicare
- П’ять рівнів апеляції до Medicare
- Інші типи апеляцій на Medicare
Підсумкове повідомлення Medicare
Підсумкове повідомлення Medicare (MSN) - це форма, яку ви будете отримувати щокварталу (кожні три місяці), де серед іншої інформації перераховуються всі послуги Medicare, які ви отримували за цей час, сума, яку Medicare сплатила, та будь-які непокриті платежі. Зверніть увагу, що MSN надсилається людям, які користуються Original Medicare (частина A та частина B), а не людям, які користуються програмою Medicare Advantage. Це не рахунок, і він може бути надісланий вам від компанії, призначеної для обробки вашої вимоги Medicare, а не від самої Medicare.
Коли ви виявите, що Medicare відмовив у оплаті певної послуги, ви можете подати апеляцію. Однак перше, що ви захочете зробити, це звернутися до кабінету лікаря за інформацією. Можливо, офіс не використовував належний діагностичний код МКБ-10. Виправлення цього може бути достатнім для отримання покриття без необхідності проходити офіційний процес оскарження.
Далі вам потрібно буде перевірити, чи підписали ви Повідомлення про непокриття Medicare Advanced Beneficiary (ABN) для відповідної послуги. Зверніться до кабінету лікаря та отримайте копію. Якщо ви все-таки підписали один, ви можете перейти до наступних кроків. Якщо ви цього не зробили, ви не можете оскаржити Medicare.
Подання апеляції на Medicare
Ви захочете зібрати будь-яку інформацію, яка могла б підтвердити вашу апеляцію. Це може означати звернення до вашого медичного працівника за листом підтримки, якщо це доречно, та отримання копій відповідних медичних карт. Обов’язково включіть номер Medicare на всі сторінки будь-яких документів, які ви плануєте подати. Також зробіть копію всіх документів для власних записів.
Medicare дозволяє подати апеляцію одним із трьох способів:
- Дотримуйтесь інструкцій щодо апеляцій, що додаються до вашого MSN, і надішліть копію MSN та всіх запитуваних документів компанії, яка обробила вашу претензію.
- Заповніть Форму запиту на повторне визначення Центрів Medicare та Medicaid Services та надішліть її компанії, яка обробила Вашу претензію.
- Напишіть лист безпосередньо компанії, яка обробила вашу претензію, включаючи ваше ім’я, номер Medicare, відмовлену послугу та причину, через яку ви подаєте апеляцію.
П’ять рівнів апеляції до Medicare
У процесі апеляції Medicare існує п’ять рівнів. Якщо в будь-який час ваша апеляція буде схвалена Medicare, процес закінчується на рівні, на якому ви зараз перебуваєте. Якщо відмову підтримають, вам доведеться вирішити, переходити до наступного рівня чи ні.
Рівень 1: Визначення компанією, яка першою обробила вашу претензію на Medicare
Першим кроком є заповнення форми запиту на повторне визначення. Ви отримаєте рішення рівня 1 протягом 60 днів. Однак це може зайняти додаткові 14 днів, якщо ви подасте додаткову інформацію після подання справи. Якщо ваша претензія відхилена на рівні 1, у вас є 180 днів, щоб перейти до наступного рівня.
Рівень 2: Перегляд кваліфікованим незалежним підрядником (QIC)
Якщо вам не вдалось оскаржити рівень 1, ви можете заповнити форму запиту на повторний розгляд або надіслати письмовий запит, щоб кваліфікований незалежний підрядник розглянув вашу справу. Ви отримаєте рішення рівня 2 протягом 60 днів, але якщо QIC не визначиться вчасно, ви можете попросити перейти безпосередньо до рівня 3. Якщо QIC відхилить вашу апеляцію, у вас є 60 днів, щоб запросити слухання з суддя на рівні 3.
Рівень 3: слухання справи перед суддею адміністративного права (ALJ)
Ви маєте право на апеляцію рівня 3 лише у тому випадку, якщо ваша справа відповідає мінімальним фінансовим вимогам - 170 доларів США у відмовлених послугах у 2020 році. Якщо у вас не було успіху в апеляції рівня 2, ви можете заповнити клопотання про слухання справи Medicare адміністративним законом Суддя (ALJ) Сформуйте або надішліть письмовий запит до конкретного Управління слухань та апеляцій Medicare (OMHA), переліченого у вашому листі про відмову рівня 2. Теоретично ви отримаєте слухання рівня 3 протягом 90 днів, але при розгляді цих справ є нещасне відставання.
У 2019 році очікування на слухання апеляції за програмою Medicare тривало 1372 дні.
Зараз ухвалено рішення суду про усунення відставання до кінця 2022 року. Якщо АРЮ не визначиться протягом розумного періоду часу, ви можете попросити перейти безпосередньо до рівня 4. Якщо АРЮ відхилить вашу апеляцію, у вас є 60 днів, щоб подати запит на перевірку до апеляційної ради Medicare на рівні 4.
Рівень 4: Розгляд апеляційної ради Medicare (Апеляційна рада)
Якщо апеляція рівня 3 вам не вдалась, ви можете заповнити Запит на перегляд рішення про звільнення / звільнення Medicare з питань адміністративного права (ALJ) судді (ALJ) або надіслати письмовий запит до апеляційної ради Medicare, щоб вони переглянули рішення ALJ. Хоча рада могла б затвердити покриття відмовлених послуг, майте на увазі, що вони також можуть змінити частини рішення ALJ, з яким ви погодились. Апеляційна рада не має кінцевого терміну для прийняття рішення, але ви можете подати запит на перегляд рівня 5, якщо вважаєте, що рішення не було прийняте в розумні терміни. Якщо апеляційна рада Medicare відхилить вашу апеляцію, у вас є 60 днів, щоб подати запит на перевірку рівня 5 до федерального окружного суду.
Рівень 5: Судова перевірка федеральним окружним судом
Ви маєте право на апеляцію рівня 5 лише у тому випадку, якщо ваша справа відповідає мінімальним фінансовим вимогам - 1670 доларів США у відмовлених послугах у 2020 році. За необхідності ви можете об’єднати претензії для задоволення цієї доларової суми. Рішення федерального окружного суду є остаточним.
Інші типи апеляцій на Medicare
Medicare Advantage та Medicare Part D управляються приватними страховими компаніями і дотримуються дещо іншого процесу апеляції щодо медичного оскарження, ніж Original Medicare. Замість MSN ви отримаєте Пояснення щодо переваг (EOB) або Повідомлення про відмову в оплаті. Існує п’ять рівнів звернень до Medicare, які можна порівняти з Original Medicare.
- Рівень 1: Перегляд за вашим планом охорони здоров’я
- Рівень 2: Огляд незалежним оглядовим органом (IRE)
- Рівень 3: слухання справи перед суддею адміністративного права (ALJ)
- Рівень 4: Розгляд апеляційної ради Medicare (Апеляційна рада)
- Рівень 5: Судова перевірка федеральним окружним судом
Medicare Advantage звертається за рівнем паралельності до графіків оригінальної Medicare. Терміни значно скорочуються для заяв, що стосуються охоплення лікарських засобів за рецептом згідно із Частиною D. Стандартний запит на оскарження буде оброблений через сім днів, тоді як пришвидшений запит буде виконаний протягом 72 годин на рівнях 1 і 2. Рівні з 3 по 5 однакові для всіх типів апеляцій Medicare - Original Medicare, Medicare Advantage та Medicare Part D .
Слово з дуже добре
Оскарження Medicare може бути складним, якщо ви не розумієте, як працює система. Відсутність ключових термінів, заповнення невідповідних форм, надання неповної інформації або надсилання документації в неправильне місце - все це може вплинути на вашу здатність обробляти апеляцію. Виконайте ці кроки та викладіть свою найсильнішу справу.