Зміст
Анатомічне розташування передміхурової залози, розташованої в міліметрах від сечового міхура і прямої кишки, означає, що урологи просто не можуть прорізати широкий запас навколо залози. Нарізання сечового міхура або прямої кишки не є можливим. На жаль, якщо рак пацієнта проростає через капсулу, а не обрізає рак, хірург буде змушений вирізатичерезрак під час спроби видалити залозу. Коли це відбувається, це називається "позитивною маржею".Залишити рак позаду, безумовно, жахливий провал. Зрештою, якщо рак неможливо повністю видалити, навіщо робити операцію? Реальність така, що до операції завжди існує невизначеність щодо ступеня раку. Під час операції мікроскопічне захворювання, яке знаходиться поза простатою, невидиме неозброєним оком. Пам’ятайте, мистецтво хірургічного видалення передміхурової залози було розроблено в попередню еру, коли всі види раку сприймалися як небезпечні для життя, і хірургічне втручання було єдиним доступним варіантом. Тоді радіаційні технології були рішуче гіршими. Рівень виліковування був значно нижчим при радіації, а токсичні побічні ефекти були гіршими.
Сучасна візуалізація за допомогою мультипараметричної МРТ 3T, проведеної до операції, хоча і не є ідеальною, може значно покращити планування хірургічного втручання.На жаль, лише меншість із 70 000 чоловіків, які щороку переносять операцію, отримують вигоду, провівши сканування хірургічного планування перед операцією. Сподіваємось, ця політика зміниться.
Через анатомічні обставини, описані вище, рак в середньому залишається в організмі пацієнта десь від 10 до 50% випадків. Позитивний показник вперше привертає увагу пацієнта через кілька днів після операції. Після видалення простату в лабораторії аналізує спеціалізований лікар, який називається патологоанатомом. Передміхурову залозу готують до мікроскопічного дослідження спочатку шляхом опускання її в пляшку з чорнилом, щоб весь зовнішній шар залози був покритий. Потім залозу розрізають горизонтально на тонкі ділянки, при цьому особливу увагу приділяють ділянці залози, де знаходиться рак. Патологоанатом приділяє особливу увагу краю залози, переглядаючи її під мікроскопом. Якщо спостерігається пухлина, яка «стикається» з підписаною ділянкою, це означає, що скальпель хірурга прорізав пухлину під час операції, залишаючи пухлину позаду в тілі пацієнта.
Наявність позитивної рентабельності може бути більш-менш серйозною залежно від оцінки Глісона та ступеня позитивної рентабельності. Загалом, середній ризик майбутнього рецидиву раку у чоловіків із позитивними показниками становить близько 50%. Однак, коли показник Глісона вищий або позитивні межі значні, ризик рецидиву в майбутньому може наблизитися до 100%.
Подальше лікування, коли поля позитивні
Прийняття рішення про подальше лікування після операції, коли межі позитивні, може бути складним завданням. Один із варіантів - просто спостерігати за ситуацією, ретельно контролюючи рівень PSA. Цей підхід є більш привабливим, коли оцінка Глісона нижча і є менш значні позитивні рентабельності. Чоловіки, які перебувають у стадії ремісії, можуть взагалі уникнути пов'язаних з лікуванням побічних ефектів від радіації. Крім того, в цю епоху швидко прогресуючих технологій чоловіки, які проходять відкладене лікування протягом років, що зростають за PSA, можуть перейти в епоху вдосконаленої терапії, яка є менш токсичною та більш ефективною.
Для чоловіків, які вирішили продовжувати спостереження, моніторинг PSA слід проводити за ультрачутливою технологією. Тоді, якщо PSA зростає, лікування можна розпочати на дуже ранній стадії, коли PSA все ще менше 0,1. Рівень виліковування, безумовно, найкращий, коли лікування розпочато на нижчому рівні ПСА.
Коли хірургічні межі позитивні, кілька досліджень показують, що негайне опромінення ямки передміхурової залози знизить рівень рецидивів і може дещо покращити десятирічну виживаність. Однак, оскільки лише 50% чоловіків рецидивують, очікування доказів підвищення ПСА перед початком опромінення може бути розумною альтернативою. Як правило, процес моніторингу складається з перевірки PSA кожні 3 місяці. Випромінювання починається, якщо PSA піднімається вище 0,1 або 0,2.
Радіація є найпоширенішим методом лікування місцевого рецидиву після операції. Хоча опромінення часто ефективно, слід враховувати можливість мікроскопічних метастазів поза ямкою передміхурової залози в іншій частині тіла. Опромінення лише ямки не буде лікувальним, якщо хвороба поширилася. На жаль, остаточне визначення наявності або відсутності мікроскопічних метастазів ніколи не може бути певним. Жодна технологія постійно не виявляє мікроскопічні захворювання зі 100% точністю.
Досвідчені професіонали на своєму досвіді дізналися, що мікроскопічні метастази частіше існують, коли показник Глісона високий і коли позитивні хірургічні межі більш широкі. У цих ситуаціях поле випромінювання, ймовірно, слід розширити, щоб охопити лімфатичні вузли. Також зазвичай рекомендується гормональна терапія Люпроном.
Кілька позитивних полів
Моніторинг раку передміхурової залози без негайного лікування не підходить для чоловіків, які мають множинні позитивні межі. Багаторазові поля зазвичай означають, що початковий рак був великим і високоякісним. Програма моніторингу в цій ситуації недоречна, оскільки агресивний рак майже завжди повторюється в певний момент. Затримка лікування просто дає більше часу для росту та поширення раку.
Чоловіки з множинними позитивними полями після операції повинні керуватися мультимодальним методом лікування, що включає променеву терапію, гормональну терапію і, можливо, навіть хіміотерапію. В основному, час докласти агресивних, остаточних зусиль, щоб вилікувати хворобу. Серед експертів існують значні розбіжності щодо того, який саме протокол рекомендуватиметься. Однак, загалом, лікувальні програми, як правило, імітують спосіб управління вперше діагностованою хворобою (див. Нижче). Дослідницькі програми також вивчають додавання більш потужних гормональних засобів, таких як Xtandi або Zytiga, або додавання 4-6 циклів хіміотерапії таксотером, щоб побачити, чи можна покращити рівень лікування.
Перед початком лікування бажано почекати кілька місяців після операції. Це забезпечує деякий час загоєння і, сподіваємось, дозволить відновити контроль сечовипускання перед початком лікування. Подальша затримка, сподіваючись на відновлення еректильної функції, процес, який може зайняти до двох років, зазвичай не є розумною. Припускаючи, що непередбачуваних ускладнень не було, розпочато гормональну терапію Lupron та Casodex, яка триває протягом 12-18 місяців. Також отримується консультація досвідченого променевого терапевта, який має досвід лікування тазових лімфатичних вузлів.
Звичайна порада для чоловіків із множинними позитивними полями - починати променеву терапію, спрямовану на ямку передміхурової залози та тазові лімфатичні вузли. Тазові вузли є першою точкою стрибка раку, якщо він збирається поширюватися. Випромінювання починається приблизно через 60 днів після ініціювання Люпрону та Казодексу. (Гормональна терапія пов’язана з низкою потенційних побічних ефектів, деякі з яких можна зменшити за допомогою ліків, дієти та фізичних вправ.)
Після завершення променевої та гормональної терапії необхідне постійне спостереження. Рівень тестостерону та ПСА контролюється кожні три місяці протягом двох років, потім кожні півроку протягом наступних трьох років. Моніторинг тестостерону може припинитися після відновлення нормального рівня. Всім чоловікам, які перенесли опромінення, навіть тим, хто вилікувався, буде потрібно щорічне моніторинг через ризик радіаційно-індукованих вторинних пухлин сечового міхура або прямої кишки. Хоча такі типи пухлин зустрічаються рідко, раннє виявлення призводить до менш токсичної та більш ефективної терапії.