Зміст
- Оцінка вашого ризику
- Зниження ризику інсульту
- Які препарати використовувати?
- Механічні методи
- Резюме
Однак найстрашнішим ускладненням фібриляції передсердь є інсульт.
При фібриляції передсердь передсердя серця не б'ються ефективно, що дозволяє крові "об'єднуватися" всередині цих камер. В результаті може утворитися передсердний тромб (згусток крові). Зрештою, передсердний тромб може емболізуватися, тобто він може розірватися і подорожувати артеріями. Надто часто ця емболія потрапляє в мозок, і в результаті відбувається інсульт.
Якщо у вас фібриляція передсердь, ваш лікар повинен зробити офіційну оцінку ризику інсульту, і якщо цей ризик досить високий, вам слід пройти курс лікування, щоб запобігти утворенню тромбів і, таким чином, запобігти інсульту.
Оцінка вашого ризику
Оцінка ризику інсульту, якщо у вас фібриляція передсердь, вимагає врахування вашого віку, статі та певних захворювань, які у вас можуть бути. По-перше, якщо у вас є крім фібриляції передсердь значні захворювання клапанів серця, вам знадобиться терапія для запобігання утворенню тромбів, оскільки ризик інсульту значно підвищений.
Якщо у вас немає захворювання серцевих клапанів, ваш лікар, ймовірно, використовуватиме калькулятор ризику, який називається оцінкою CHA2DS2-VASc, для оцінки ризику розвитку інсульту. У людей з фібриляцією передсердь, чим вищий показник CHA2DS2-VASc, тим вище ризик інсульту. Оцінка CHA2DS2-VASc коливається від нуля до дев'яти балів і обчислюється наступним чином:
- Застійна серцева недостатність = один бал
- Гіпертонія = один бал
- Вік 75 років і старший = два бали
- Діабет = один бал
- Попередній інсульт або ТІА = два бали
- Хвороба периферичних артерій = одна точка
- Вік від 64 до 74 = один бал
- Жіноча стать = один бал
Оцінка CHA2DS2-VASc зростає із ризиком розвитку інсульту. Отже, якщо ваш бал дорівнює нулю, ризик інсульту становить 0,2 відсотка на рік, що є досить низьким. Якщо ваш бал - два, річний ризик становить 2,2 відсотка, і звідти він швидко зростає. Дев'ять балів дає річний ризик інсульту 12,2 відсотка. (Для порівняння, на кожні 100 людей старше 65 років без фібриляції передсердь приблизно у одного на рік трапляється інсульт).
Зниження ризику інсульту
Застосування антикоагулянтів може значно зменшити ризик того, що емболія з лівого передсердя спричинить інсульт у людей з фібриляцією передсердь. Однак самі ці препарати несуть ризик серйозного епізоду кровотечі, включаючи геморагічний інсульт (кровотеча в мозок). За оцінками, середньорічний ризик інсульту, спричиненого антикоагулянтами, становить 0,4 відсотка.
Це означає, що використання антикоагулянтів має сенс, коли ризик інсульту від фібриляції передсердь значно більший, ніж ризик інсульту від препарату. Лікарі здебільшого погоджуються з тим, що у пацієнтів з неклапанною фібриляцією передсердь, у яких показник CHA2DS2-VASc дорівнює нулю, антикоагуляцію застосовувати не слід. Для оцінок двох і вище слід майже завжди використовувати антикоагулянти. І для балів один, лікування має бути індивідуальним для кожного пацієнта.
Раніше лікарі припускали, що якщо їм вдасться застосувати "терапію контролю ритму" для фібриляції передсердь (тобто лікування, спрямованого на зупинку фібриляції передсердь і підтримання нормального серцевого ритму), ризик інсульту впаде. Однак на сьогодні клінічні дані не показали, що терапія контролем ритму знижує ризик інсульту. Отже, навіть якщо ви та ваш лікар обираєте терапію контролю ритму, вам все одно слід лікуватися, щоб запобігти інсульту, якщо ваш бал CHA2DS2-VASc досить високий.
Які препарати використовувати?
Препарати, які ефективно знижують ризик інсульту при фібриляції передсердь, є антикоагулянтами. Це препарати, які пригнічують фактори згортання крові і, таким чином, пригнічують утворення тромбів. У пацієнтів із фібриляцією передсердь антикоагулянтна речовина знижує ризик інсульту досить суттєво - приблизно на дві третини.
Ще кілька років тому єдиним доступним хронічним антикоагулянтним препаратом був варфарин (Кумадін) - препарат, який інгібує вітамін К. (Вітамін К відповідає за багато факторів згортання крові.) Прийом Кумадіну є, як відомо, незручним і часто важко, однак. Для вимірювання “рідкості” крові та коригування дози Кумадіну необхідні періодичні та часто часті дослідження крові. Крім того, необхідні дієтичні обмеження, оскільки багато продуктів харчування можуть змінити дію Кумадіна. Якщо дозування не коригується належним чином або досить часто, кров може стати «занадто рідкою» або недостатньо рідкою, і одна з них може спричинити серйозні проблеми.
За останні кілька років було розроблено кілька нових антикоагуляційних препаратів, які діють не пригнічуючи вітамін К, а натомість безпосередньо пригнічуючи певні фактори згортання крові. Вони називаються «новими антикоагулянтами» або NOAC. На сьогодні затвердженими в США NOAC є дабігатран (Pradaxa), ривароксабан (Xarelto), апіксабан (Eliquis) та едоксабан (Savaysa).
Всі ці препарати мають переваги перед Кумадіном. Вони використовують фіксовані добові дози, тому необхідність у частих дослідженнях крові та коригуванні дози відпадає. Вони не вимагають жодних дієтичних обмежень. Клінічні дослідження показали, що ці новіші препарати є принаймні такими ж ефективними та безпечними, як і Кумадін.
Однак існують певні недоліки NOAC. Вони набагато дорожчі, ніж Кумадін, і на відміну від Кумадіну (який можна швидко скасувати шляхом введення вітаміну К) важко змінити їх антикоагулянтний ефект, якщо має місце серйозна проблема кровотечі.(Виняток поки що - Pradaxa, антидот до цього препарату був затверджений у жовтні 2015 р.)
Зараз більшість експертів воліють застосовувати препарат NOAC замість Coumadin у пацієнтів з фібриляцією передсердь. Однак є люди, у яких Кумадін все ще є кращим варіантом. Coumadin залишається хорошим вибором, якщо ви вже приймаєте Coumadin і вже повністю стабілізували препарат, або якщо ви не хочете приймати таблетки двічі на день (що потрібно для Pradaxa та Eliquis), або якщо ви не можете дозволити собі зараз високу вартість новіші препарати.
Механічні методи
Через проблеми, пов'язані з прийомом антикоагулянтів, тривають зусилля з розробки механічних методів лікування, щоб спробувати запобігти інсульту у пацієнтів з фібриляцією передсердь. Ці методи були спрямовані на виділення придатка лівого передсердя («мішечка» лівого передсердя, що залишився від внутрішньоутробного розвитку). Виявляється, більшість згустків, які утворюються в лівому передсерді під час фібриляції передсердь, розташовані в придатку передсердь.
Лівий передсердний придаток можна ізолювати від кровообігу за допомогою хірургічних методів або введенням спеціального пристрою в придаток через катетер. Хоча вони використовувались клінічно, обидва ці методи мають суттєві недоліки, і на даний момент вони зарезервовані для особливих випадків.
Резюме
Інсульт - це найстрашніше і, на жаль, найпоширеніше, основне ускладнення фібриляції передсердь. Отже, зниження ризику інсульту - це те, до чого ви і ваш лікар повинні ставитися дуже серйозно. На щастя, якщо ви та ваш лікар підходите до проблеми систематично - оцінюючи свій ризик та лікуючи відповідно - ваші шанси уникнути цієї проблеми значно покращаться.