Зміст
- Чому виведення допомоги поза мережею є фінансово ризикованим
- Проблеми якості догляду за позамережевим доглядом
- Як керувати підвищеними ризиками, пов’язаними з позамережевим доглядом
Перш ніж вийти за межі мережі, чітко зрозумійте пов'язані з цим ризики та те, що ви можете зробити для управління ними.
Чому виведення допомоги поза мережею є фінансово ризикованим
Ви втрачаєте знижку на медичний план.
Коли ваша медична страхова компанія приймає лікаря, клініку, лікарню або іншого типу постачальника послуг у свою мережу постачальників, вона домовляється про знижки за послуги цього постачальника. Коли ви виходите за межі мережі, ви не захищаєтесь знижкою зі свого медичного плану. Єдина переговорна знижка, яку ви збираєтесь отримати, - це знижка, про яку ви домовляєтесь самі. Оскільки у вас немає потужних переговорників, які б переконувались, що ви отримаєте вигідну угоду, у вас підвищений ризик отримати занадто високу плату за догляд.
Ваша частка у вартості вища
Ваша частка витрат - це франшиза, доплата чи співстрахування, які ви повинні заплатити за будь-яку дану послугу. Коли ви виходите за межі мережі, ваша частка витрат стає вищою. Наскільки він вищий, залежатиме від того, який вид медичного страхування у вас є.
Якщо ваш план охорони здоров’я - HMO або EPO, він може взагалі не охоплювати позамережну допомогу. Це означає, що ви будете нести відповідальність за оплату 100% вартості вашого позамережного догляду. [І майте на увазі, що це означає 100% від суми рахунків постачальника. Коли ви залишаєтесь в мережі і вам доведеться сплатити 100% вартості - до того, як ви досягнете франшизи, наприклад, - ви платите 100% від узгодженої ставки в мережі, що менше суми, яку оплачує постачальник. Але не існує тарифу, який узгоджується з мережею з постачальником, який не входить до мережі вашого плану охорони здоров’я.]
Якщо ваш план охорони здоров’я - це PPO або POS-план, він може оплатити частину витрат на обслуговування поза мережею. Однак він не сплатить такий великий відсоток від рахунку, як би заплатив, якби ви залишились у мережі. Наприклад, у вас може бути 20% співстрахування для догляду в мережі та 50% - для догляду поза мережею.
Це може вплинути навіть на вашу франшизу. Якщо ваш план охорони здоров’я сприяє витратам на позамережну допомогу, ви можете виявити, що у вас є одна франшиза на догляд у мережі, а інша, вища, на франшизу.
Ви можете виставити рахунок
Коли ви використовуєте внутрішньомережевого постачальника послуг, що охоплюються планами охорони здоров’я, цей постачальник погодився не виставляти вам рахунки ні за що, крім франшизи, доплати та співстрахування, про які домовився ваш медичний план. Залежно від того, чи виконали ви свої зобов’язання щодо розподілу витрат, ваш план охорони здоров’я може, а може і не платити додаткові суми на додаток до заборгованості, але постачальник заздалегідь погодився прийняти узгоджену ставку за планом охорони здоров’я як повну оплату.
Коли ви використовуєте постачальника послуг поза мережею, він не тільки може стягувати плату за все, що вони хочуть, але також може стягувати плату за все, що залишилося після сплати вашої медичної страхової компанії (за умови, що ваш страховик взагалі що-небудь платить за рахунок поза мережею). За викликом рахунку на балансі це потенційно може коштувати вам тисячі доларів.
Ось як це працює. Ви вирішили використовувати постачальника послуг поза мережею для катетеризації серця. Ваш РРО має 50% -ву страховку для позамережної допомоги, тому ви припускаєте, що ваш медичний план оплатить половину вартості вашої позамережної допомоги, а іншу половину. Катетеризація серця складається з 15 000 доларів, тому ви думаєте, що заборгуєте 7500 доларів, так? Неправильно!
Ваш РРО подивиться на цю купюру в 15 000 доларів і скаже щось на зразок "Це занадто багато. Більш розумна плата за такий догляд становить 6000 доларів, тому ми дозволяємо лише 6000 доларів. Ми заплатимо половину з розумних 6000 доларів ". РРО платить 3000 доларів.
Позапровідного постачальника байдуже, що ваш медичний план вважає розумною платою. Він зараховує ваш платіжний внесок у розмірі 3000 доларів США на рахунок 15 000 доларів США та надсилає вам рахунок за залишок (тому це називається виставлення рахунків). Зараз ви заборгували 12 000 доларів, а не 7500, які ви думали.
ACA вимагає від страховиків враховувати невідкладну допомогу як внутрішньомережеву, незалежно від того, отримана вона в мережевій установі чи ні. Але ніщо не заважає позамережному лікареві або лікарні швидкої допомоги врівноважити виставлення рахунків пацієнтові, якщо держава не запровадила власні засоби захисту рахунків.
Також є занепокоєння щодо виставлення рахунків за «несподіваним» балансом, яке виникає, коли пацієнт звертається за медичною допомогою до мережі, але потім отримує лікування від допоміжного постачальника (наприклад, рентгенолога або анестезіолога), який не має контракту з страхова компанія пацієнта. Якщо ви плануєте майбутнє лікування, важливо заздалегідь поговорити з медичним закладом, щоб усі члени вашої лікувальної групи були у вашій страховій мережі. Якщо це не так, або якщо лікарня не може цього гарантувати, ви захочете обговорити проблему зі своєю страховою компанією, щоб дізнатись, чи можна знайти рішення.
Штати все частіше вживають заходів, щоб захистити споживачів від несподіваних рахунків, але держави не можуть регулювати самозастраховані медичні плани, які забезпечують страхування більшості охоплених працівників дуже великих підприємств. На федеральному рівні тривають дискусії щодо вирішення питань несподіваного балансу, і федеральне рішення може бути розроблене для застосування і до планів самострахування, оскільки вони регулюються на федеральному рівні згідно з ERISA.
Федеральний уряд вимагає планів охорони здоров’я враховувати послуги поза мережею, що надаються в мережевих закладах, до максимуму в кишені пацієнта в мережі. Але це не заважає раптовому рахунку на баланс, і пацієнт все ще повинен сплатити його, якщо їх держава не вирішить інакше.
Федеральні законодавці розглядали законодавство про виставлення рахунків на баланс у 2019 та 2020 роках, але воно ще не вирішене. Незважаючи на те, що серед законодавців широко поширена думка, що пацієнти не повинні застрявати посеред ситуацій з виставленням рахунків з несподіваним балансом, є суттєві розбіжності щодо рішення.
Максимальна сума, яку ви отримуєте з кишені, буде вищою - або взагалі не буде
Максимальний максимум вашого полісу медичного страхування призначений для захисту від безмежних медичних витрат. Він встановлює обмеження, або максимум, на загальну суму, яку вам доведеться платити щороку у вигляді франшизи, доплати та співстрахування. Наприклад, якщо максимальна сума в кишені вашого медичного плану складає 6500 доларів США, як тільки ви заплатите в цілому 6500 доларів франшизи, доплати та співстрахування того року, ви можете припинити сплачувати ці збори за розподіл витрат. Ваш план охорони здоров'я займає 100% вкладки для покриття ваших витрат на охорону здоров'я на решту року.
Однак багато планів у галузі охорони здоров’я не передбачають надання допомоги, яку ви отримуєте поза мережею, до максимального рівня, який ви отримуєте. Оскільки максимум з кишені може бути єдиним, що стоїть між вами та абсолютною фінансовою руїною, якщо у вас розвивається дорогий стан здоров’я, вибір допомоги, щоб захистити цей кишеньковий максимум, збільшить ваш фінансовий ризик.
Деякі плани охорони здоров’я мають другий (вищий) максимум із кишень, який застосовується до позамережної допомоги, але інші плани взагалі не обмежують позамережевих витрат, що означає, що ваші збори можуть бути необмеженими, якщо ви вийти за межі мережі вашого плану.
Проблеми якості догляду за позамережевим доглядом
Багато людей, які звертаються за допомогою поза мережею, роблять це, оскільки відчувають, що можуть отримати вищу якість медичної допомоги, ніж надаватимуть свої послуги в рамках медичного плану постачальники послуг у мережі. Хоча це може бути і неправдою, пам’ятайте, що ви можете втратити якісний захист, коли вийдете з мережі, і вам доведеться нести більший тягар координації догляду.
Ви втратите перевірку медичного плану постачальників
Перш ніж дозволити медичному працівникові брати участь у його мережі, ваш медичний план перевіряє його чи її. Це може бути настільки просто, як перевірити, чи мають ліцензії постачальника належну репутацію або що заклади акредитовані визнаними організаціями, що акредитують охорону здоров’я, такими як JCAHCO. Однак процес введення ідентифікаційних даних може бути набагато складнішим та детальнішим, ніж надання послуги, яку вам було б складно дублювати. Крім того, у багатьох планах охорони здоров’я постійно проводяться програми, що відстежують якість медичної допомоги, яку надають своїм членам постачальники послуг у мережі. Постачальники, які не відповідають стандартам якості, ризикують вийти з мережі.
Коли ви виходите за межі мережі, ви втрачаєте мережу безпеки програм якості скринінгу та моніторингу вашого плану охорони здоров’я.
Можуть виникнути проблеми з координацією догляду
Особливо в планах охорони здоров’я, які не платять нічого за позамережеву допомогу, немає хороших систем для безперебійної координації допомоги, що надається позамережевим провайдером, та догляду, який надають ваші внутрішні провайдери.
Зрештою, тягар на вас щоб переконатися, що ваші лікарі, що працюють у мережі, знають, що робить ваш лікар, який не в мережі, і навпаки. Ви будете як пацієнтом, так і інформаційним каналом між вашими звичайними постачальниками послуг у мережі та поза мережею.
Перш ніж легкодушно визнати, що долар зупиняється з вами ... зрозумійте, що долар насправді ніколи не зупиниться. Вам не доведеться вступати лише один раз, щоб заповнити цю комунікаційну прогалину. Вам доведеться робити це кожного разу, коли ви призначаєте зустріч, проходите обстеження, змінюєте стан здоров’я чи змінюєте план лікування.
Ви не просто подолаєте розрив у спілкуванні між лікарями; Ви також будете робити це між постачальником послуг, що не входять у мережу, і вашим планом здоров'я. Наприклад, якщо ваш позамережевий кардіолог хоче замовити обстеження або лікування, яке вимагає попередньої авторизації від вашої страхової компанії, ви будете відповідальні за те, щоб отримати цю попередню авторизацію (припускаючи, що ваш план передбачає певне покриття для позамережної допомоги). Якщо ви не отримаєте попередню авторизацію, ваш медичний план може відмовити в оплаті.
Ви втратите захист свого плану охорони здоров’я у постачальників
Якщо у вас коли-небудь виникають проблеми або суперечки з мережевим провайдером, ваша медична страхова компанія може бути потужним захисником від вашого імені. Оскільки ваш медичний план представляє тисячі клієнтів для цього постачальника, постачальника помітить якщо план охорони здоров’я кидає величезну вагу за вашими аргументами. Якщо план охорони здоров’я не вважає, що постачальник послуг поводиться належним чином, він може навіть вилучити його зі своєї мережі. Хоча все так рідко прогресує, приємно знати, що на вашому боці є хтось із силою.
З іншого боку, поза мережею постачальник послуг не міг би дбати про те, що думає ваша медична страхова компанія. Окрім того, яким би надзвичайним не був інцидент, що спричинив вашу суперечку, ваша медична страхова компанія не збирається витрачати свій час, захищаючи вас із позамережевим провайдером, на якого вона не може вплинути.
Як керувати підвищеними ризиками, пов’язаними з позамережевим доглядом
Оскільки вам відведена важлива роль у забезпеченні якісного догляду від постачальника послуг поза мережею, вивчіть. Ці посилання можуть вам допомогти:
Як дослідити повноваження лікаря.
Як знайти запис медичної зловживання лікарем.
Як вибрати найкращу лікарню.
Переконайтеся, що ваші постачальники послуг поза мережею мають записи від ваших постачальників послуг у мережі, а також, що постачальники послуг, що працюють у мережі, мають записи від ваших постачальників послуг поза мережею. Ось докладніше про те, як запитувати ваші медичні записи.
Координація власного догляду приділяє ретельну увагу до деталей. Вам потрібно стати найкращим світовим експертом у галузі власного медичного обслуговування. Ви є капітаном своєї медичної команди, і вам слід бути в курсі того, що робить кожен із членів вашої команди і чому.
Окрім надання медичної документації, вам потрібно робити власні записки, коли ви отримуєте допомогу. Використовуючи власні нотатки, ви можете швидко повідомити своїх провайдерів про зміни в планах іншого постачальника щодо вашої допомоги. Ви повинні мати можливість пояснити чому постачальник вніс зміни у ваш план догляду, які він вчинив, а не лише в тому, які зміни були.
Оскільки ви будете платити за більшу частину свого догляду, коли ви отримаєте цей догляд поза мережею, вам слід знати, якою буде вартість раніше ви отримуєте допомогу. Плануйте домовитись зі знижкою по ставці зі своїм провайдером поза мережею; ви не хочете платити "ставку". Якщо ваш план охорони здоров’я сприяє оплаті позамережної допомоги, поцікавтеся, якою є її розумна та звична ставка для необхідної вам допомоги. Ці ресурси допоможуть:
Отримайте виняток для розриву в мережі, щоб сплачувати тарифи в мережі за догляд поза мережею.
Дізнайтеся, скільки повинна коштувати ваша медична допомога.
Баланс рахунків - як з цим впоратися.