Як працює нестандартний максимум

Зміст

• Як максимум з кишені Зазвичай Працює
• Правила з кишені значно змінювались до 2014 року
• Закон про доступну медичну допомогу та нестандартні максимуми
• Як я можу захистити себе?

Максимальна сума медичного страхування - це найбільша сума грошей, яку вам доведеться платити щороку на покриття витрат на ваше медичне обслуговування, за умови, що ви отримуєте допомогу, яка охоплюється вашим страховим планом, і користуєтесь мережевими лікарнями та лікарями.

Після того, як ви сплатите достатньо франшизи, співоплати та співстрахування, щоб досягти максимального рівня, який ви отримуєте, ваша медична страхова компанія оплачує всю решту вашої мережі, медично необхідну медичну допомогу до кінця цього року (зауважте, що Original Medicare не має максимуму з кишені, тому інформація в цій статті не стосується Original Medicare).

Незважаючи на те, що максимум з кишені розроблений для обмеження вашого фінансового ризику, коли у вас високі витрати на охорону здоров'я, він піддає вашу медичну страхову компанію більшому фінансовому ризику. Отже, медичні страхові компанії розробили креативні методи зменшення цього ризику. Ці методи іноді викликають плутанину щодо того, що враховується у вашому максимумі з кишені, що платить ваш страховий страховик після того, як ви його досягли, і скільки насправді становить ваш кишеньковий ліміт.

Як максимум з кишені Зазвичай Працює

Давайте подивимось на приклад: у вас є франшиза в розмірі 1000 доларів, співстрахування 20% і обмеження в кишені 5000 доларів на рік. D

Ви зламаєте щиколотку. Ви потрапили на операцію тієї ночі. Ваша хірургічна ділянка інфікується. Вас госпіталізують на тиждень, роблять дві операції та ще три тижні отримуєте вдома внутрішньовенні антибіотики через домашнє медичне обслуговування.

Ось як складаються ваші рахунки без нестандартний максимум проти з не більше $ 5000:

• Ваш рахунок у відділенні невідкладної допомоги становить 4000 доларів.
• Без обмежень, що виходять з кишені, ви сплачуєте франшизу в розмірі 1000 доларів США та 600 доларів США в якості страхування.
• З обмеженням, що виходить з кишені, ви платите ті самі франшизи в розмірі 1000 доларів США та 600 доларів США в якості страхування.
• Ваш рахунок у лікарні становить 40 000 доларів.
• Без ліміту ви платите за 8000 доларів США (20%).
• З обмеженням у кишені ви платите лише 3400 доларів. Ви досягли максимуму з кишень і перестаєте платити (загальна сума в 5000 доларів - це ваша франшиза у розмірі 1000 доларів США, співстрахування 600 доларів на відвідування лікарняного відділення та 3400 доларів США на рахунок лікарні).
• Ваш рахунок на охорону здоров'я вдома становить 3000 доларів.
• Без обмеження, яке вистачає з кишені, ви платите 600 доларів за співстрахуванням.
• З обмеженим лімітом ви нічого не платите. Страхувальник оплачує всю вартість домашнього медичного обслуговування, оскільки ви вже досягли максимального рівня.
• Загальна вартість зламаної щиколотки становить 47 000 доларів.
• Без обмежень, що виходять з кишені, ви платите $ 10 200; ваш страховик виплачує 36 800 доларів.
• З обмеженням, що виходить з кишені, ви платите 5000 доларів; ваш страховик виплачує 42000 доларів.
• Пізніше цього року вам потрібно більше медичних послуг.
• Без обмеження, яке вистачає з кишень, ви сплачували б 20% страхування.
• З обмеженням у кишені ви нічого не платите, оскільки ви вже досягли максимального рівня за рік.

Цей приклад робить очевидним, наскільки важливим є максимум з кишені. Без цього ви продовжували б платити відсоток від своїх медичних витрат назавжди. Але оскільки практично у всіх планах охорони здоров’я є власні ковпачки, люди з великими медичними потребами в кінцевому підсумку протягом року отримують 100% покриття від своїх планів здоров’я, і їм не доведеться починати все спочатку з-поза кишенькові витрати до наступного року.

Правила з кишені значно змінювались до 2014 року

У наведеному вище прикладі ваш власний ліміт у 5000 доларів заощадив вам багато грошей, але коштував вашій медичній страховій компанії стільки, скільки заощадив. До того, як Закон про доступну медичну допомогу запровадив федеральні обмеження власних витрат, деякі страховики застосовували різні стратегії, щоб зберегти свої витрати (і премії) якомога нижчими. Ці корективи переклали на вас більшу частину вартості вашого медичного обслуговування: ви платите більше, а вони платять менше. Для цього страховики використовували три основні методики: жодне з яких більше не дозволяється, завдяки ACA:

1. Не враховуючи франшизу в максимальному розмірі. Перший прийом ускладнив вам досягнення межі, не зарахувавши всіх своїх медично необхідних витрат на максимум з кишені. Скажімо, згідно з правилами вашого плану охорони здоров’я франшиза не зараховується до вашого максимуму з кишені. Якщо у вас була франшиза в розмірі 1000 доларів та максимум із кишені 5000 доларів, вам фактично довелося б заплатити 6000 доларів, перш ніж ваш страховик почав покривати 100 відсотків витрат. Дослідження HealthPocket 2013 року показало, що 38 відсотків приватних планів охорони здоров’я не зараховують франшизу до максимуму з кишень.
2. Продовжуючи вимагати доплати після того, як було досягнуто максимум із кишені. За другою технікою страховик не оплатив 100 відсотків ваших витрат на охорону здоров’я після того, як ви досягли ліміту, який ви не мали.

• Наприклад, план охорони здоров’я, можливо, вимагав, щоб ви продовжували сплачувати доплату кожного разу, коли звертаєтесь до лікаря, навіть незважаючи на те, що ви вже досягли максимального рівня. У цьому випадку досягнення максимуму захистило б вас від сплати страхування до кінця року, але не від сплати доплати. Дізнайтеся різницю між доплатою та співстрахуванням.
• Деякі плани охорони здоров’я виключали співстрахування ліків за рецептом із власного максимуму. У цьому випадку вам доведеться продовжувати сплачувати свою частку витрат за рецептом, навіть після того, як ви досягли ліміту, який ви не маєте. Якби у вас була співстрахованість 30% для наркотиків, і ви були на високодорожному біологічному препараті, який коштує 30000 доларів на рік, ви заплатили б 9000 доларів за цей препарат, хоча у вас було максимум 5000 доларів. [Зверніть увагу, що частина D Medicare не має максимуму з кишені, і це вірно, незалежно від того, купується план самостійно або інтегрується з планом Medicare Advantage. Тож, хоча в планах Medicare Advantage потрібно обмежити власні витрати не більше 6700 доларів, це не включає вартість ліків; ACA цього не змінив.]

1. Безліч кишенькових максимумів в рамках однієї політики. Третій прийом створив окремі максимуми для власних кишень для різних частин вашого медичного страхування. Найпоширеніший приклад мав максимум із кишені для ліків, що відпускаються за рецептом, та окремий максимум для кишень для всього іншого.

• Після того, як ви досягли кишенькового ліміту для наркотики, страховик покрив 100% вартості ваших рецептів, але ви продовжували оплачувати свою частку немедикаментозних витрат. Після того, як ви досягли максимуму з кишені для всього іншого покриття, страховик покрив 100% ваших немедикаментозних витрат на охорону здоров'я, але ви продовжували сплачувати свою частку витрат на ліки, якщо ви також не досягли власного максимуму для наркотиків.
• Медична страхова компанія не покривала 100 відсотків вашої медичної допомоги, поки ви не досягли обидва обмеження з кишені. Якщо кожен ліміт становив 5000 доларів, ви заплатили 10 000 доларів до того, як медичний план почав платити 100 відсотків.

Як зазначалося вище, досі немає обмежень на власні витрати за частиною D. Medicare. У більшості планів Medicare Advantage інтегровано охоплення частини D, однак витрати на ліки для зарахованих не враховуються до обмежень, що виходять за межі плану. Це відрізняється від того, як працюють обмеження з кишень для планів, що не належать до Medicare: Оскільки ліки, що відпускаються за рецептом, є важливою користю для здоров'я, видатки на них з кишені враховуються до максимального рівня, що не відповідає вимогам, передбаченим планом. Політика Medicare.

Закон про доступну медичну допомогу та нестандартні максимуми

Ці методи зменшення ризику не лише заплутали споживачів, але й залишили у людей відчуття, що з ними поводились несправедливо. Зрештою, якщо у вас було з кишені максимум 5000 доларів, то чому б вам слід було заплатити 9000 доларів із власної кишені за ліки, що відпускаються за рецептом, і які охоплюються вашим планом охорони здоров’я? Законодавці відреагували на це розчарування споживачів, регулюючи межі власного медичного страхування.

Закон про доступну медичну допомогу робить максимуми з кишені менш складними. Він встановлює обмеження кількості максимально можливого щорічного максимуму (обмеження індексується щороку в щорічному Повідомленні про виплати та параметри виплат, опублікованому HHS). Це вимагає, щоб франшизи, доплати та співстрахування зараховувались до власного ліміту. Ця вимога виключає техніку страхування страхування здоров’я номер один.

ACA вимагає від планів охорони здоров’я оплатити 100% витрат на покриття основних вигод для здоров’я від постачальників послуг у мережі до кінця року, як тільки буде досягнуто обмеження з кишень. Ця вимога виключає техніку номер два.

А ACA також вимагає планів щодо встановлення одного максимуму з кишені, який застосовується до всіх основних переваг для здоров'я, тому окремі максимуми для кишенькових препаратів, що відпускаються за рецептом, заборонені - усунення техніки номер три (як зазначено вище, це не застосовуватись до покриття лікарських засобів за рецептами відповідно до планів Medicare Advantage).

У 2020 році в планах охорони здоров’я, не пов’язаних з онуками, не може бути максимумів, що перевищують 8 150 доларів США для однієї особи, або 16 300 доларів США для сім’ї (а індивідуальні обмеження з кишені повинні бути закладені в планах сімейного здоров’я, тому від одного члена сім'ї не можна вимагати платити більше 8 150 доларів США). Як це завжди буває, у планах охорони здоров’я можуть бути кишені на межі, значно нижчі за ці суми (і багато хто), але не вище.

У 2021 році формула індексації вимагає збільшити обмеження, що виходять з кишень, до 8 550 доларів США для фізичної особи та 17 100 доларів США для сім'ї, хоча ці цифри можуть дещо змінитися до остаточного затвердження.

ACA також створила субсидію на медичне страхування, яка знижує максимум з кишені для людей зі скромними можливостями. Ця вигода, яка називається зменшенням розподілу витрат, більше не фінансується федеральним урядом, але все ще доступна всім учасникам, які мають право на придбання срібних планів охорони здоров'я на біржі.

Субсидія та більшість захистів споживачів ACA розпочались 1 січня 2014 р. Однак деякі плани охорони здоров’я великих груп не повинні були повністю відповідати правилам, що існують в кишені, до тих пір, поки роки плану не почнуться 1 січня 2015 р. Або пізніше ( якщо вони розподіляли медичні та медичні послуги окремо, їм дозволили мати окремі обмеження по кишені в 2014 році). І плани дідусів не повинні відповідати всім правилам ACA, тому вони можуть продовжувати застосовувати свої старі правила щодо власних максимумів. У штатах, які все ще дозволяють їм існувати, плани бабусі також можуть продовжують використовувати свої попередні ACA максимуми.

Як я можу захистити себе?

Не впадайте в самозадоволення, оскільки захист споживачів існує. Ви все ще маєте сплатити деякі витрати, які ви несете за себе, досягнувши максимуму, який ви отримаєте. До них належать:

• Те, що вирішує ваш медичний план, не є медично необхідним.
• Послуги, для яких ви не отримали належного попереднього дозволу, навіть якщо вони вважаються медично необхідними та в іншому випадку були б охоплені.
• Частка, що виставляється на баланс, та розподіл витрат на медичне обслуговування поза мережею.
• Речі, на які не поширюється ваш план охорони здоров’я, такі як косметична хірургія.
• Розподіл витрат на речі, які не вважаються основною користю для здоров’я. Ці несуттєві переваги - це додаткові пільги, які ваш медичний план не повинен надавати, але вирішує.
• Ваші премії за медичне страхування.

Кожен план охорони здоров’я містить короткий опис переваг та охоплення або короткий опис плану, який детально описує, який обмеження є в кишені, а також те, що робить і не зараховується за це. Зверніть увагу на це, порівнюючи плани під час відкритого вступу або коли ви робите покупки на медичне страхування. Ви також можете зателефонувати до свого плану здоров’я та запитати.

Немає нічого неетичного в тому, що медичні страховики намагаються обмежити свій ризик, якщо вони діють відповідно до закону та чітко пояснюють умови політики. Навантаження на ти щоб переконатися, що ви повністю розумієте правила свого плану здоров’я. Ви повинні розуміти, скільки ви могли б зачепити за кожен рік, щоб ви могли адекватно скласти бюджет і скласти плани на випадок непередбачених ситуацій для найгіршого сценарію.