Зміст
- Великі роботодавці повинні пропонувати покриття
- Усі плани повинні обмежувати власні витрати
- Немає доларових обмежень на основні переваги для здоров’я
- Жодного медичного страхування для планів малих груп
- Попередні умови охоплюються без періодів очікування
- Всі плани включають охоплення материнства
- Терміни очікування не можуть перевищувати 90 днів
- Діти можуть залишатися за планом батьків до 26 років
- Профілактична допомога надається безкоштовно
Ринок індивідуального медичного страхування сьогодні значно відрізняється від того, що був до запровадження ACA (він же Obamacare). І хоча зміни не були настільки вираженими на спонсорованому роботодавцями ринку медичного страхування (зокрема, на ринку великих груп), є численні аспекти ACA, які застосовуються до планів охорони здоров’я, які роботодавці пропонують своїм працівникам.
Великі роботодавці повинні пропонувати покриття
До 2014 року роботодавці не вимагали медичного страхування своїх працівників. Переважна більшість великих роботодавців дійсно пропонували охоплення, але це був їх вибір. Положення про спільну відповідальність роботодавців ACA (мандат роботодавця) вимагає від роботодавців, які мають 50 або більше штатних співробітників, пропонувати доступне медичне страхування своїм працівникам, які працюють принаймні 30 годин на тиждень. Якщо вони цього не роблять, їм загрожує штраф .
Незважаючи на те, що індивідуальні санкції ACA більше не застосовуються (станом на 2018 рік), великі роботодавці, які не забезпечують доступне мінімальне покриття своїх штатних працівників, продовжуватимуть карати. Цей мандат роботодавця означає, що роботодавці повинні пропонувати покриття, що забезпечує мінімальну вартість і вважається доступним для працівника. Однак "сімейний збій" означає, що в деяких випадках охоплення може бути недоступним для утриманців працівників.
Усі плани повинні обмежувати власні витрати
У 2020 році всі програми охорони здоров’я, що не мають онуків, повинні обмежувати власні витрати у розмірі 8150 доларів для людини та 16300 доларів для сім’ї. А в сімейних планах повинні бути закладені індивідуальні максимуми, що не перевищують допустима індивідуальна сума з кишень, незалежно від того, чи є в плані сімейна франшиза.
Ліміт, що виходить з кишені, застосовується лише до внутрішньомережної допомоги (якщо ви виходите за межі мережі плану, кишенькові витрати можуть бути набагато більшими або навіть необмеженими).
Положення щодо обмеження власних витрат поширюється на групові плани, а також на індивідуальні плани, якщо вони не є дідовими (плани, що діяли вже на момент підписання Закону про Асоціацію 23 березня 2010 р.) або бабуся (плани, що діяли до кінця 2013 року).
Немає доларових обмежень на основні переваги для здоров’я
ACA визначив десять "основних переваг для здоров'я", на які повинні поширюватися всі нові індивідуальні та малі групи планів (у більшості штатів малою групою визначено до 50 працівників).
Якщо ви працюєте у роботодавця, у якому не більше 50 працівників, і ваш роботодавець зареєстрований у плані з січня 2014 року, ваш план охорони здоров’я охоплює основні переваги для здоров’я без обмежень у доларах щодо того, скільки план буде платити за ці виплати протягом року або більше весь час, коли у вас є покриття.
Якщо ви працюєте у великого роботодавця (у більшості штатів понад 50 працівників; але в Каліфорнії, Колорадо, Нью-Йорку чи Вермонті понад 100 працівників), ваш план охорони здоров'я може не охоплювати всі основні переваги для здоров'я, оскільки це не вимагається згідно з ACA. Але для будь-якої суттєвої користі для здоров'я план робить покриття, воно не може встановити щорічний або довічний ліміт на долари щодо того, скільки план буде платити за ці виплати (більшість планів великих груп дійсно охоплюють більшість основних переваг для здоров'я, особливо зараз, коли плани великих груп повинні надати мінімальну вартість).
Заборона на максимум пожиттєвих виплат для основних вигод для здоров'я поширюється навіть на плани дідусів, а заборона на щорічні виплати на основні вигоди для здоров'я поширюється на плани, що фінансуються роботодавцями.
Жодного медичного страхування для планів малих груп
До 2014 року страховики могли базувати премію невеликої групи на загальній історії хвороби групи, хоча деякі держави обмежували або забороняли цю практику. ACA заборонила перевізникам медичного страхування використовувати історію хвороби невеликої групи для визначення премій. Знову ж таки, у більшості штатів це стосується роботодавців, які мають 50 або менше працівників.
Попередні умови охоплюються без періодів очікування
До ACA плани, спонсоровані роботодавцями, могли встановлювати періоди очікування для існуючих умов, якщо учасник не підтримував постійного охоплення до вступу в план (згідно з умовами HIPAA, учасники, які підтримували постійне кредитне покриття до вступу не підлягали періодам очікування для своїх попередніх умов).
Це означало, що охоплення нового працівника могло б діяти (із сплатою працівником премій), але попередні умови ще не були покриті. ACA це змінює. Плани охорони здоров’я, що фінансуються роботодавцями, не можуть встановлювати періоди очікування, що існували раніше, для нових кандидатів, незалежно від того, чи мали вони постійне охоплення до вступу в план.
Всі плани включають охоплення материнства
З 1978 року в планах охорони здоров'я, що фінансуються роботодавцями в США, передбачалося включати охоплення материнством, якщо роботодавець мав 15 і більше працівників і вирішив запропонувати медичне страхування. А в 18 штатах до ACA діяли правила, які вимагали охоплення материнства за програмами малих груп, навіть коли у роботодавця було менше 15 працівників.
Але допомога материнству є однією з найважливіших переваг для здоров'я ACA, а це означає, що вона була включена до всіх нових індивідуальних та планів малих груп, що продаються з 2014 року. Це заповнило прогалини в штатах, де плани для дуже малих груп (менше 15 працівників) не до 2014 року вони не повинні покривати догляд за вагітністю та пологами. Немає повноважень роботодавців для роботодавців, які мають менше ніж 50 працівників. Але якщо невеликі групи вирішать запропонувати охоплення своїм працівникам, план тепер включатиме догляд за вагітними в усіх штатах.
Терміни очікування не можуть перевищувати 90 днів
Після того, як працівник визначений придатним для покриття за спонсорованим роботодавцем планом, період очікування на початок охоплення не може перевищувати 90 днів (інші правила застосовуються у випадках, коли працівники повинні працювати певну кількість годин або отримувати певну роботу класифікація для того, щоб визначити право на охоплення).
[Зверніть увагу, що це відрізняється від попередніх періодів очікування, описаних вище. Роботодавець все ще може змусити працівника, який відповідає вимогам, почекати до 90 днів, щоб почалося покриття. Але як тільки він починається, не може бути жодного додаткового періоду очікування, перш ніж покриття набере чинності для вже існуючих умов.]
Діти можуть залишатися за планом батьків до 26 років
З 2010 року всі плани охорони здоров’я повинні дозволяти дітям залишатися за планом батьків до досягнення ними 26 років. Це стосується планів, що фінансуються роботодавцями, а також індивідуальних планів, а також планів дідусів. Немає вимоги, щоб молоді дорослі були студентами або мали фінансову залежність від батьків, щоб залишатися на плані медичного страхування.
Профілактична допомога надається безкоштовно
Профілактична допомога є однією з основних переваг для здоров’я, яка охоплюється всіма індивідуальними та невеликими групами планів згідно з ACA. Але це також повинно охоплюватися планами великих груп та програмами самострахування, які використовують стороннього адміністратора (плани дідусів звільняються від мандату на профілактичну допомогу). Ви можете знайти великий перелік профілактичних медичних послуг, які є безкоштовне покриття для пацієнта згідно з мандатом ACA на профілактичну допомогу на веб-сайті Центрів США по медичній допомозі та послугах Medicaid: HealthCare.gov.