Зміст
Пояснення щодо виплат (EOB) - це форма або документ, наданий вам страховою компанією після того, як ви мали медичну службу, щодо якої претензія була подана до вашого страхового плану. Ваш EOB надає вам інформацію про те, як страховий відшкодування від постачальника медичних послуг (наприклад, лікаря чи лікарні) було сплачено від вашого імені - якщо це можливо - і скільки ви відповідаєте за сплату самостійно.Ви повинні отримати EOB незалежно від тієї частини рахунку, яку сплатив страховик (це може бути жоден з них, якщо послуга не була покрита вашим планом або якщо повна вартість була застосована до вашої франшизи та визнала вашу відповідальність).
Ви повинні отримати EOB, якщо у вас є страховка, яку ви придбали самостійно, медичний план у вашого роботодавця або Medicare. І залежно від того, де ви проживаєте, ви можете отримати EOB, якщо ви зареєстровані в Medicaid і отримуєте медичні послуги.
Якщо ви член організації з охорони здоров'я (HMO), яка платить своєму лікарю шляхом капіталізації (встановлена сума грошей щомісяця для догляду за вами), ви не можете отримати EOB, оскільки ваш лікар не виставляє рахунки страховій компанії. Цей тип договору не є загальним, але цілком можливо, що ви можете просто отримати квитанцію про свою доплату замість детального EOB.
Інформація, що пояснює переваги
Ваш EOB має багато корисної інформації, яка може допомогти вам відстежувати ваші витрати на охорону здоров'я та служити нагадуванням про медичні послуги, які ви отримували протягом останніх кількох років.
Типовий EOB має наступну інформацію, хоча спосіб його відображення може відрізнятися від одного страхового плану до іншого:
- Пацієнт: Ім'я особи, яка отримала послугу. Це можете бути ви або хтось із ваших утриманців.
- Номер страхувальника: Ідентифікаційний номер, присвоєний вам вашою страховою компанією. Це має відповідати номеру на вашій страховій картці.
- Номер претензії: Номер, який ідентифікує або посилається на претензію, яку ви або ваш медичний працівник подали до страхової компанії. Разом із вашим страховим ідентифікаційним номером вам знадобиться цей номер претензії, якщо у вас виникнуть запитання щодо вашого плану здоров'я.
- Постачальник: Ім'я постачальника, який надав послуги для вас або вашого утриманця. Це може бути ім'я лікаря, лабораторії, лікарні або інших медичних працівників.
- Тип послуги: Код та короткий опис медичної послуги, яку ви отримали від постачальника.
- Дата надання послуги: Дати початку та закінчення надання медичної послуги, яку ви отримали від постачальника. Якщо претензія стосується відвідування лікаря, дати початку та кінця будуть однаковими.
- Оплата (також відома як оплата): Сума, яку ваш провайдер виставив рахунку вашій страховій компанії за послугу.
- Не покрита сума: Сума грошей, яку ваша страхова компанія не заплатила своєму провайдеру. Поруч із цією сумою ви можете побачити код, який вказує причину, чому лікар не отримав певну суму. Опис цих кодів зазвичай міститься внизу EOB, на звороті EOB або в примітці, що додається до EOB. Як правило, страховики узгоджують ставки виплат з лікарями, тому сума, яка в кінцевому підсумку виплачується (включаючи частки, виплачені страховиком та пацієнтом), як правило, менше суми, яку виставляє рахунок постачальнику. Різниця якимось чином відображається на EOB, або сума не покрита, або загальна сума покриття, яка є нижчою за виставлену плату.
- Сума сплаченого медичного плану: Це сума, яку ваш медичний план фактично заплатив за послуги, які ви отримали. Навіть якщо ви вже задовольнили свої кишенькові вимоги протягом року і вам не доведеться сплачувати частину рахунку, сума, яку сплачує медичний план, швидше за все, менша, ніж виставлена медичною допомогою, завдяки мережі укладені угоди між страховиками та постачальниками медичних послуг (або у випадку з позамережевими постачальниками розумні та звичні суми, які виплачуються, якщо ваш страховий план включає покриття позамережної допомоги).
- Загальна вартість пацієнта: Сума грошей, яку ви заборгували як свою частину рахунку. Ця сума залежить від власних вимог вашого медичного плану, таких як щорічна франшиза, доплата та співстрахування. Крім того, можливо, ви отримали послугу, яка не передбачена вашим планом охорони здоров’я, і в цьому випадку ви несете відповідальність за сплату повної суми.
Як правило, ваш EOB також вказує, яку частину вашого щорічного франшизного та нефінансового максимуму було досягнуто.
Приклад EOB:
Френк Ф. - 67-річний чоловік із діабетом 2 типу та високим кров’яним тиском. Він зарахований до плану переваг Medicare і кожні три місяці відвідує свого лікаря для подальшого спостереження за його діабетом. Через шість тижнів після свого останнього візиту Френк отримав EOB із такою інформацією:
- Пацієнт: Френк Ф.
- Номер страхувальника: 82921-804042125-00 - Ідентифікаційний номер плану медичного обслуговування Франка
- Номер претензії: 64611989 - номер, присвоєний цій заяві Френком у програмі Medicare Advantage Plan
- Постачальник: Девід Т.М. - ім'я лікаря Френка з первинної медичної допомоги
- Тип послуги: Подальший візит до офісу
- Дата надання послуги: 21.01.20 - день, коли Френк був у офісному візиті з доктором Девідом Т.
- Заряд: 135,00 доларів США - сума, яку доктор Девід Т. виставив рахунку Франку за програмою Medicare Advantage Plan
- Не покрита сума: 70,00 доларів США - сума рахунку доктора Девіда Т., яку Френк не сплачує. Код поруч із цим був 264, який був описаний на зворотному боці EOB Франка як "Над тим, що дозволяє Medicare"
- Загальна вартість пацієнта: 15,00 доларів США - оплата відвідування офісу Франка
- Сума, сплачена постачальнику: 50,00 доларів США - сума грошей, яку Франк Medicare Advantage Plan надіслав доктору Девіду Т.
Дещо з математики: Доктору Девіду Т. дозволяється 65 доларів (його плата становить 135 доларів за мінусом суми, яка не покрита 70,00 = 65,00 доларів). Він отримує 15,00 доларів від Френка та 50,00 доларів від Medicare.
Чому ваше пояснення переваг важливо?
Кабінети лікарів, лікарні та компанії, що виставляють рахунки з медичними послугами, іноді допускають помилки в оплаті. Такі помилки можуть мати неприємні та потенційно серйозні довгострокові фінансові наслідки.
Ваш EOB повинен мати номер телефону служби обслуговування клієнтів. Не соромтеся зателефонувати за цим номером, якщо у вас є якісь запитання або сумніви щодо інформації на EOB.
Як помітити та уникнути помилок у поясненні перевагВаш EOB - це вікно у вашу медичну історію виставлення рахунків. Уважно перегляньте його, щоб переконатися, що ви дійсно отримали плату за послугу, чи правильно вказана сума, яку отримав ваш лікар, і ваша частка, а ваш діагноз та процедура правильно вказані та закодовані.
EOB та конфіденційність
Як правило, страховики надсилають EOB первинному страхувальнику, навіть якщо медичні послуги стосуються подружжя або утриманця. Це може призвести до проблем конфіденційності, особливо в ситуаціях, коли молоді дорослі охоплюються медичним планом батьків, що може мати місце до їм виповнюється 26. Для вирішення цієї проблеми деякі штати вжили заходів для захисту медичного конфіденційності людей, які перебувають на утриманні чужого плану охорони здоров’я. Але важливо розуміти, що, як правило, держави не можуть регулювати самострахування медичні плани, і на них припадає більшість планів здоров’я, що фінансуються роботодавцями.