Зміст
Це загальна проблема для людей, які живуть із запальною хворобою кишечника (ВЗК). Гастроентеролог призначає препарат, але страхова компанія відмовляється це покривати. Це часто називають відмовою в обслуговуванні. Відмову у наданні послуги можна оскаржити, але для цього потрібно, щоб пацієнт та / або його лікар вжили заходів для цього. У цій статті буде пояснено, чому можуть виникнути відмови та що можуть зробити лікарі та пацієнти для оскарження рішення.Чому це трапляється
У деяких випадках страхова компанія може відмовити у покритті вартості певного ліки, призначеного пацієнту для лікування хвороби Крона або виразкового коліту.
Біопрепарати - це останній клас препаратів, затверджених для лікування ВЗК. Біопрепарати - це препарати, виготовлені з живих організмів, і вони, як правило, дорожчі за інші класи ліків. Деякі ліки, які схвалені для лікування ВЗК, все ще можуть бути охоплені патентом, що означає, що існує лише одна версія (автор) лікарського засобу. У міру закінчення терміну дії патентів на деякі біологічні препарати стають доступними інші версії, які називаються біоподібними. Однак біоподібні препарати все ще є новими для ринку, і з ними може бути пов’язана економія коштів, а може не бути.
Страхові компанії (які часто називають платниками) можуть відмовити у покритті вартості ліків, навіть якщо це призначено лікарем. Страхова компанія може звернутися до лікаря з рекомендацією розпочати або інший препарат, або біопрепарат. Однак ліки від ВЗК не завжди є взаємозамінними. Вони мають різні механізми дії і даються по-різному. Оскільки зараз існує декілька типів біопрепаратів, пацієнти та лікарі мають можливість вибору цих препаратів. Часто пацієнт і лікар працюють разом, щоб знайти правильний біопрепарат, який відповідає потребам пацієнта не тільки щодо хвороби, а й способу життя та здатності насправді отримувати ліки (наприклад, шляхом інфузії або ін’єкції).
Якщо страхова компанія відмовляє в покритті одного виду ліків, замість нього може бути рекомендований інший тип ліків. Часто рекомендується терапія, яка є менш дорогою. Практика страхових компаній, які рекомендують менш дорогий варіант перед тим, як спробувати більш дорогий, називається «невдалим спочатку» або «поетапною терапією».
Крок терапії
Етапна терапія - це практика, коли страхова компанія рекомендує спробувати певний препарат перед використанням іншого (і, як правило, більш дорогого) препарату. У просторі IBD це може означати спробу керувати симптомами за допомогою ліків з невеликою молекулою перед тим, як можна використовувати біопрепарат. Спочатку пацієнту потрібно буде «спробувати» малу молекулу, а потім не почуватись краще, поки інший препарат не буде схвалений та покритий страховою компанією.
Групи адвокації пацієнтів не виступають за поетапну терапію в просторі ВЗК, оскільки вона не вважається доброзичливою для пацієнта практикою. У деяких випадках пацієнти можуть погіршити стан лікування, рекомендованого страховою компанією, до того, як буде здійснено перший вибір. Це може означати не тільки зростання симптомів, але й потенційні ускладнення, а отже, і витрати. Дослідження 2017 року, опубліковане в журналі Запальні захворювання кишечника показали, що майже всі страхові компанії не дотримуються вказівок щодо управління ВЗК, викладених Американською гастроентерологічною асоціацією, коли створюють свою політику щодо схвалення ліків.
Якщо лікар не погоджується з поетапною терапією для свого пацієнта, він може звернутися до страхової компанії. Кілька штатів прийняли законодавство, яке допомагає пацієнтам та лікарям у процесі оскарження. У більшості випадків це означає, що страхові компанії повинні розглядати апеляції за коротший проміжок часу: зазвичай це 48 або 72 години. Це законодавство не вимагає від платників дотримання будь-яких медичних вказівок або встановлення будь-яких правил щодо скасування відмови в наданні послуги.
Що можуть зробити лікарі
Лікарі повідомляють, що витрачають значну частину свого часу на оформлення документів. Для гастроентерологів, які звертаються до пацієнтів із ВЗК, процес оскарження ліків може бути включений у час, витрачений на оформлення документів.
Щоб подати апеляцію до страхової компанії, лікар може не лише вимагати письмового запиту, але й телефонувати. Це часто називають «одноранговим оглядом». Це означає, що гастроентеролог обговорює необхідність прийому ліків, призначених лікарем зі страхової компанії, як правило, медичним директором. Медичний директор може мати досвід будь-якої спеціальності, не обов'язково з гастроентерології.
Обговорення потреби пацієнта у певній терапії з медичним директором, а також подання необхідних документів може допомогти скасувати відмову в наданні послуги. На жаль, це може зайняти багато часу, і лікарі часто несуть тягар втрати продуктивності цього процесу.
Що можуть зробити пацієнти
Пацієнти можуть також оскаржити рішення, прийняті страховими компаніями. У більшості випадків робота медичної бригади над апеляцією матиме найбільший сенс і призведе до найшвидшого реагування. Однак пацієнти можуть подати письмове звернення. Це може означати заповнення документів, які визначає страхова компанія.
Відмова в обслуговуванні часто описується в письмовому листі, який надсилається пацієнту. У цьому листі також описується процес оскарження та документи, які потрібно подати. Пацієнти також можуть зателефонувати за номером на зворотному боці своєї страхової картки та запитати про процес апеляції.
Тут важливо вести записи про відвідування кожного лікаря та дзвінки до страхової компанії. Ці примітки будуть надзвичайно корисними під час спілкування з платниками про те, чому слід затверджувати ліки. Деякі речі, які можуть бути корисними, включають імена та дати, коли випробували попередні ліки, і чому гастроентеролог призначив нові ліки.
У деяких випадках у страхової компанії є 30 днів (хоча цей час може бути меншим у деяких штатах), щоб або схвалити, або відхилити апеляцію.
Якщо ця апеляція, яка називається „внутрішньою апеляцією”, не вдається, може бути подана і зовнішня апеляція. Зовнішній огляд означає зв’язок із Державною страховою комісією або департаментом охорони здоров’я та соціальних служб федерального уряду та запит на перевірку. Пацієнти можуть попросити зовнішнього огляду, або його також може подати лікар або інший член медичної групи. У деяких випадках може бути внесена плата (не більше 25 доларів США) за зовнішній огляд.
Слово з дуже добре
Відмова платника часто викликає неприємності як для лікарів, так і для пацієнтів. Існують процеси апеляції, але вони часто вимагають часу, енергії, а іноді і грошей, щоб їх завершити. Це вимагає наполегливості з боку команди охорони здоров’я, щоб пройти процес оскарження до завершення, і, сподіваємось, отримати необхідні схвалення. Вирішуючи оскаржити відмову в наданні послуги, слід враховувати багато речей, зокрема, якщо існує ймовірність того, що ВЗК може погіршитися протягом часу, необхідного для того, щоб “вивести з ладу” інший препарат або завершити процес апеляції. Запис хороших записів про кожен крок процесу може допомогти пацієнтам при розмові зі страховою компанією.Крім того, переконайтеся, що лінійні зв’язки з медичною командою та страховою компанією також важливі протягом процесу апеляції. Нерідкі випадки, коли потрібно скасувати документи або провести час за телефоном, щоб скасувати відмову в обслуговуванні. Однак це може окупитися в довгостроковій перспективі, щоб якомога швидше розпочати правильну терапію.