Зміст
- Виставлення рахунків на балансі законне чи ні?
- Як працює балансовий рахунок
- Коли відбувається виставлення рахунків за балансом?
- Якщо ви отримаєте несподіваний рахунок
- Якщо ви знаєте, вам буде виставлено рахунок за законом
- Профілактика
Виставлення рахунків на балансі законне чи ні?
Іноді це законно, а іноді ні; це залежить від обставин та законодавства про страхування у вашій державі.
Незаконне
Балансові рахунки зазвичайнезаконний:
- Якщо у вас є Medicare, і ви користуєтеся медичним працівником, який приймає призначення Medicare
- Коли у вас є Medicaid, а ваш медичний працівник має угоду з Medicaid
- Коли ваш лікар або лікарня уклали контракт із вашим планом охорони здоров’я і виставляє вам рахунки більше, ніж дозволяє цей контракт
У кожному з цих випадків угода між медичним працівником та Medicare, Medicaid або вашою страховою компанією містить пункт, який забороняє виставляти рахунки на баланс.
Наприклад, коли лікарня реєструється в Medicare, щоб побачити пацієнтів Medicare, вона повинна погодитись прийняти узгоджену ставку Medicare, включаючи вашу франшизу та / або виплату за співстрахуванням, як повну оплату. Це називається прийняття завдання Medicare.
Юридична
Баланс рахунків зазвичай юридичний:
- Коли ви використовуєте медичного працівника, який ні мати стосунки або контракт зі страховиком, Medicare або Medicaid
- Коли ви отримуєте послуги, на які не поширюється ваш поліс медичного страхування, навіть якщо ви отримуєте ці послуги від постачальника, який уклав контракт із вашим медичним планом
Перший випадок (у постачальника, який не має відносин зі страховиком) є загальним у медичній практиці консьєржів, а також у випадку, якщо ви звертаєтесь за допомогою за межі мережі вашого плану медичного страхування.
Ваш план може покривати деякі позамережеві витрати, але позамережевий провайдер не зобов’язаний приймати платіж вашої страховики як повний платіж; вони можуть надіслати вам рахунок на решту платежів, навіть якщо це більше, ніж сума внеску або сплата франшизи за вашим планом.
Отримання послуг, які не охоплюються, є загальною ситуацією для косметичних процедур, які не є медично необхідними. У цьому випадку ви несете відповідальність за весь рахунок.
Оскільки медичне страхування регулюється кожною державою, закони штату можуть впливати на те, чи законно і коли оплата балансу є законною. У деяких штатах існують спеціальні закони про виставлення рахунків - як правило, у випадках, коли пацієнт не мав розумної альтернативи, яка не призвела б до виставлення рахунку.
Фонд Співдружності має великий ресурс із детальною інформацією про державні закони щодо виставлення рахунків за «несподіваним» балансом, що трапляється в надзвичайних ситуаціях або коли пацієнт ненавмисно бачить позамережевого постачальника послуг у мережі.
Як працює балансовий рахунок
Коли ви отримуєте допомогу від лікаря, лікарні або іншого постачальника медичних послуг, який не входить до мережі постачальників послуг страховика (або, якщо у вас є Medicare, від постачальника, який відмовився від участі у програмі Medicare, що рідко, але застосовується в у деяких випадках), що медичний працівник може стягувати з вас стільки, скільки він хоче з вас.
Оскільки ваша страхова компанія не узгодила жодних ставок із цим постачальником, він або вона не пов’язані контрактом з вашим планом охорони здоров’я.
Обмеження плати за Medicare
Якщо у вас Medicare, а ваш лікар не бере участь, але не повністю відмовився від Medicare, з вас можуть стягувати плату на 15% більше, ніж дозволена сума Medicare за послугу, яку ви отримуєте (деякі штати встановлюють нижню межу).
Цей 15% обмеження відомий як обмежувальний збір, і в деяких випадках він служить обмеженням для виставлення рахунків. Якщо ваш лікар повністю відмовився від Medicare, він взагалі не може оплатити Medicare, і ви несете повну вартість вашого візиту.
Якщо ваша медична страхова компанія погоджується виплачувати відсоток від вашої позамережної допомоги, медичний план не виплачує відсотків від того, що фактично виставляється рахунок. Натомість він сплачує відсоток від того, що пише повинні були виставити рахунок, інакше відомий як розумна та звична сума.
Як ви можете здогадатися, розумна та звична сума зазвичай нижча за суму, яку вам фактично виставлено. Балансовий рахунок походить від розриву між тим, що, на думку вашого страховика, є розумним і звичним, і тим, що фактично стягує лікар або лікарня.
Приклад
Давайте подивимось на приклад госпіталізації з 20% -вим співстрахуванням для госпіталізації в мережі та 40% -ним співстрахуванням для госпіталізації поза мережею.
У цьому сценарії ми припустимо, що людина вже досягла своїх франшиз у розмірі 1000 доларів США та франшизи поза мережею 2000 доларів США на початку цього року (тому приклад розглядає лише страхування).
І ми також припустимо, що план охорони здоров’я передбачає максимум 6 000 доларів США для внутрішньомережної допомоги, але не обмежує власних витрат на позамережну допомогу:
| Інтернет-лікарня | Лікарня поза мережею | |
| Покриття | 20% співстрахування з максимальною вартістю 6000 доларів США, включаючи франшизу в розмірі 1000 доларів США, яка вже була виконана на початку року | 40% співстрахування без максимального виходу з кишені, але франшиза, яка вже була виконана) з балансовим рахунком |
| Госпітальні збори | $60,000 | $60,000 |
| Страховик домовляється про знижену ставку | $40,000 | Знижок немає, оскільки ця лікарня поза мережею |
| Розумна та звична ставка страховика | $45,000 | |
| Страховик платить | 35 000 доларів США (80% від узгодженої ставки, поки пацієнт не вичерпає максимум із своєї кишені, тоді страховик платить 100%) | 27 000 дол. США (60% від розумної та звичної ставки 45 000 дол. США) |
| Ви платите за співстрахуванням | 5000 доларів США (20% від узгодженої ставки, доки ви не досягнете максимального розміру 6000 доларів. Це базується на франшизі в 1000 доларів, сплаченій на початку року, плюс 5000 доларів від цієї госпіталізації) | 18 000 дол. США (40% від 45 000 дол. США) |
| Балансова виставлена сума | $0 | 15 000 доларів США (оригінальний рахунок лікарні за вирахуванням страхових платежів та виплат за співстрахуванням) |
| Коли ви сплатите повністю, ви заплатили | 5000 доларів США (Ваша максимальна сума з кишені була досягнута. Майте на увазі, що ви вже заплатили 1000 доларів на початку року за свою франшизу) | 33 000 дол. США (Ваше співстрахування плюс залишок залишку.) |
Коли відбувається виставлення рахунків за балансом?
У Сполучених Штатах виставлення рахунків зазвичай відбувається, коли ви отримуєте допомогу від лікаря або лікарні, яка не входить до мережі постачальників медичної страхової компанії або не приймає оплату Medicare як оплату в повному обсязі.
Якщо у вас є Medicare, і ваш лікар повністю відмовився від Medicare, ви несете відповідальність за оплату всього рахунку самостійно.
Але якщо ваш лікар не відмовився, але просто не приймає призначення в Medicare (тобто не приймає суму, яку Medicare сплачує як повну оплату), ви можете виставити рахунок на 15% більше, ніж дозволена плата Medicare, на додаток до вашої регулярної франшизи та / або виплати за співстрахуванням.
Виставлення рахунків на балансі сюрпризів
Отримання допомоги від позамережевого постачальника може трапитися несподівано, навіть коли ви намагаєтесь залишатися в мережі. Це може статися, коли провайдери поза мережею працюють на мережевих об'єктах.
Наприклад, ви звертаєтесь до внутрішньолікарняної лікарні, але рентгенолог, який читає ваші рентгенівські промені, не є в мережі. Рахунок із лікарні відображає тариф в мережі та не підлягає виставленню рахунків, але рентгенолог, оскільки він не має договору з вашим страховиком, може стягувати з вас все, що забажає, і може вільно балансувати рахунок.
Подібні ситуації виникають із:
- Анестезіологи
- Патологи (лабораторні лікарі)
- Неонатологи (лікарі для новонароджених)
- Інтенсивісти (лікарі, які спеціалізуються на пацієнтах реанімації)
- Лікарні (лікарі, які спеціалізуються на госпіталізованих пацієнтах)
- Рентгенологи (лікарі, які інтерпретують рентген та скани)
- Лікарі ER
- Служби швидкої допомоги, щоб доставити вас до лікарні, особливо служби швидкої допомоги, де виставлення рахунків на балансі є страшним явищем
- Міцні постачальники медичного обладнання (компанії, що надають милиці, брекети, інвалідні візки тощо, необхідні людям після медичної процедури)
Це також може статися для послуг, отриманих від постачальника, вибраного кимось іншим, наприклад, коли у вас в кабінеті лікаря зроблений мазок або біопсія, або кров, взята вашою домашньою медичною сестрою. Якщо ваш лікар або медсестра направляють зразок до позамережної лабораторії, ця лабораторія може збалансувати вам рахунок.
Ці "несподівані" ситуації з виставленням рахунків особливо викликають роздратування для пацієнтів, які часто вважають, що поки вони обрали внутрішньомережевий медичний заклад, увесь їхній догляд буде охоплений умовами внутрішньомережевого плану охорони здоров'я.
Щоб вирішити цю ситуацію, кілька штатів запровадили правила захисту споживачів, які обмежують виставлення рахунків на баланс непередбачуваності. Важливо зазначити, що державні правила, як правило, застосовуються лише до регульованих державою планів охорони здоров’я. Плани самострахування, якими користуються більшість роботодавців, регулюються федеральним законом згідно з ERISA.
Наприклад:
- Арізона прийняв законопроект Сенату 1441 у 2017 році. Він взяв у 2019 році і дозволяє пацієнтам, які отримують рахунок на несподівану суму (від постачальника послуг поза мережею, який виконував послуги в мережі мережі), розміром 1000 доларів США або більше, вимагати арбітражу. Арбітражний процес вирішує проблему між медичним працівником та страховою компанією, звільняючи таким чином пацієнта від відповідальності за балансовий рахунок.
- Нью-Йорк захищає пацієнтів від несподіваного виставлення рахунків з 2015 року.
- Каліфорнія застосувала AB72 у 2016 році; воно застосовується до планів, виданих або поновлених 1 липня 2017 року або пізніше, і заважає пацієнтам платити поза мережею плату за допомогу, отриману в мережах.
- Флорида введений у дію HB221 у 2016 році. Законодавство захищає пацієнтів від несподіваного виставлення рахунків у надзвичайних ситуаціях та в ситуаціях, коли пацієнт звертається за допомогою до внутрішньомережної установи, а потім лікується - без іншого варіанту - позамережевим провайдером у закладі. .
- Монтана прийняв низку законопроектів, щоб захистити пацієнтів від виставлення рахунків від постачальників швидкої медичної допомоги.
- Теннессі прийнятий SB1869 у 2018 році. Законодавство вимагає, щоб медичні установи повідомляли пацієнтам у письмовій формі та до лікування, якщо хтось із медичних працівників закладу не входить до мережі страхування пацієнта. А страховики поза мережею, що працюють у закладі, який працює в мережі зі страхуванням пацієнта, не можуть збалансувати рахунок пацієнта, якщо вони також не надали пацієнтові письмової інформації про відсутність страхового покриття своїх послуг у мережі.
- Колорадо, Техас, Невада та Вашингтон ухвалив закони в 2019 році, щоб захистити пацієнтів від несподіваних рахунків на балансі (в деяких випадках вони були вдосконаленням існуючих законів).
Виставлення рахунків на балансі зазвичай не відбувається у мережевих провайдерів або постачальників, які приймають призначення Medicare. Це тому, що якщо вони виставляють вам рахунок, вони порушують умови свого контракту зі страховиком або Medicare. Вони можуть втратити контракт, загрожувати штрафом, зазнати суворих покарань, а в деяких випадках навіть загрожувати кримінальною відповідальністю.
Виняток з цього трапляється, коли ви користуєтесь мережевим провайдером, але ви отримуєте послугу, яка не покривається вашим медичним страхуванням. Оскільки страховик не узгоджує тарифи на послуги, на які він не поширюється, ви не захищені знижкою, домовленою із страховиком. Постачальник може брати плату за все, що йому заманеться, а ви несете відповідальність за весь рахунок.
Якщо ви отримаєте несподіваний рахунок
Отримання рахунку на баланс - це стресовий досвід, особливо якщо ви цього не очікували. Ви вже заплатили франшизу та співстрахування, а потім отримуєте значний додатковий рахунок - що робити далі?
По-перше, ви захочете спробувати з’ясувати, чи є закон балансу законним чи ні. Якщо постачальник медичних послуг працює у вашій страховій компанії або у вас є Medicare або Medicaid, і ваш постачальник приймає це покриття, можливо, рахунок на балансі був помилковим (або, у рідкісних випадках, прямим шахрайством).
Якщо ви вважаєте, що рахунок із балансом був помилковим, зв’яжіться з касовою службою медичного працівника та задайте питання. Ведіть запис того, що вони вам говорять, щоб ви могли звернутися до страхового відділу штату, якщо це необхідно.
Якщо в кабінеті медичного працівника з’ясовується, що рахунок на балансі не був помилкою, і ви справді заборгували гроші, розгляньте ситуацію - чи помилились ви, і обрали лікаря, який не входить до мережі? Або ви пішли до мережі в мережі, а потім несподівано закінчили отримувати допомогу від постачальника, який не входить до мережі страховика?
Якщо ви потрапили до мережі в мережі, але випадково отримали допомогу від позамережевого провайдера, який працює там, зв’яжіться зі страховим відділом штату, щоб перевірити, чи існує у вашому штаті захист від споживачів у подібних ситуаціях.
У вашій державі можуть бути правила, згідно з якими установа та / або постачальник повідомляють вас про потенційні збори поза мережею до того, як ви отримаєте лікування.
Якщо ні, можливо, вам не вдасться уникнути рахунку залишку, але ви все одно зможете зменшити його. Подібним чином, якщо ви вирішили звернутися до позамережевого провайдера, насправді немає жодного способу обійти той факт, що вам доведеться сплатити рахунок залишку, але ви, можливо, зможете заплатити менше, ніж вам виставляється рахунок.
Переговори з медичним кабінетом
Якщо ви отримали законний рахунок на залишок, ви можете попросити медичну службу відмовити вас. Вони можуть бути готові погодитися на план платежів і не надсилати ваш рахунок до колекцій, поки ви продовжуєте здійснювати платежі.
Або вони можуть бути готові зменшити ваш загальний рахунок, якщо ви погодитесь заплатити певну суму заздалегідь. Будьте шанобливими та ввічливими, але поясніть, що законопроект застав вас зненацька, і якщо це заподіює вам значні фінансові труднощі, поясніть і це.
Кабінет лікаря скоріше отримає принаймні частину виставленої суми, а не чекає, поки рахунок буде відправлений до колекцій, тому чим швидше ви звернетесь до них, тим краще.
Переговори зі своєю страховою компанією
Ви також можете домовитись зі своїм страховиком. Якщо ваш страховик вже сплатив тариф поза мережею за розумну та звичну плату, вам буде важко подати офіційне звернення, оскільки страховикнасправді не відхилив вашу претензію. Він оплатив вашу претензію, але за тарифом поза мережею.
Натомість подайте запит на повторний розгляд. Ви хочете, щоб ваша страхова компанія переглянути рішення про охоплення цього питання як позамережевий догляд, а замість цього висвітлюйте це як догляд в мережі. Ви отримаєте більше удачі з таким підходом, якщо у вас були вагомі медичні або логістичні причини для вибору постачальника послуг, що не входять в мережу.
Якщо ви відчуваєте, що ваша страхова компанія з вами поступила несправедливо, дотримуйтесь внутрішнього процесу розгляду скарги вашого медичного плану.
Ви можете отримати інформацію про процес розгляду скарг страховика у довіднику з пільг або у відділі кадрів. Якщо це не допоможе вирішити проблему, ви можете подати скаргу до страхового відділу штату. Знайдіть контактну інформацію для свого Міністерства страхування, натиснувши штат на цій карті.
Якщо ваш медичний план фінансується самостійно, тобто ваш роботодавець є суб’єктом, який фактично сплачує медичні рахунки, навіть незважаючи на те, що страхова компанія може керувати ним, тоді ваш медичний план не підпадає під юрисдикцію страхового департаменту вашої держави.
Натомість плани власного фінансування регулюються Адміністрацією служб виплат працівникам Міністерства праці. Отримайте більше інформації на веб-сторінці служби допомоги споживачам EBSA або зателефонувавши до консультанта з питань виплат EBSA за номером 1-866-444-3272.
Якщо ви знаєте, вам буде виставлено рахунок за законом
Якщо ви заздалегідь знаєте, що будете використовувати позамережного провайдера або постачальника, який не приймає призначення Medicare, у вас є кілька варіантів. Однак жоден з них не є простим, і всі вимагають певних переговорів.
Попросіть оцінити плату постачальника. Потім запитайте у страховика, якою вони вважають розумною та звичною плату за цю послугу. Отримати відповідь на це може бути важко, але бути наполегливим.
Після того, як ви розрахуєте, скільки стягуватиме ваш провайдер і що буде платити ваша страхова компанія, ви дізнаєтесь, наскільки далеко між собою цифри та який ваш фінансовий ризик. За допомогою цієї інформації ви можете зменшити розрив. Це можна зробити лише двома способами: попросіть свого постачальника брати менше або страховику платити більше.
Запитайте постачальника, чи прийме він або вона розумну та звичну ставку вашої страхової компанії як повну оплату. Якщо так, отримайте згоду в письмовій формі, включаючи пункт про відсутність балансу.
Якщо ваш провайдер не прийме розумну та звичну ставку як оплату повністю, починайте роботу зі своїм страховиком. Попросіть свого страховика збільшити суму, яку вони називають розумною та звичною для цього конкретного випадку.
Наведіть переконливий аргумент, вказавши, чому ваша справа є більш складною, складною чи трудомісткою для лікування, ніж середня справа, на якій страховик ґрунтується на своїх розумних та звичних звинуваченнях.
Контракт на одну справу
Інший варіант - попросити страховика провести переговори щодоодноразовий договір з вашим постачальником послуг поза мережею для цієї конкретної послуги.
Контракт на один випадок, швидше за все, буде затверджений, якщо постачальник пропонує спеціалізовані послуги, недоступні у локальних мережевих провайдерах, або якщо постачальник може звернутися до страховика з заявою, що послуги, які вони надають в кінцевому підсумку стане менш дорогим для страхової компанії.
Іноді вони можуть домовитись про одноразовий контракт на суму, яку ваш страховик зазвичай сплачує своїм мережевим провайдерам. Іноді вони домовляються про одноразовий контракт за ставкою дисконту, яку ваш лікар приймає від страхових компаній, з якими вона вже працює в мережі.
Або іноді вони можуть домовитись про одноразовий контракт на відсоток від виставлених рахунків постачальника. Якою б не була угода, переконайтеся, що вона включає застереження про відсутність балансу.
Запитайте про коефіцієнт співстрахування в мережі
Якщо всі ці варіанти не вдаються, ви можете попросити страховика покрити цей позамережний догляд, використовуючи ваш коефіцієнт співстрахування в мережі. Хоча це не заважає виставляти рахунки на балансі, принаймні ваш страховик сплачуватиме більший відсоток рахунку, оскільки ваше співстрахування за догляд за мережею нижче, ніж за догляд поза мережею.
Якщо ви застосовуєте цей варіант, наведіть переконливий аргумент щодо того, чому страховик повинен ставитися до цього як до мережі. Наприклад, у вашому конкретному хірургічному втручанні немає місцевих хірургів, що працюють у мережі, або рівень ускладнень хірургів у мережі значно вищий, ніж у хірурга, що не входить до мережі.
Профілактика
Постарайтеся запобігти виставлення рахунків на балансі, залишаючись в мережі та переконуючись, що ваша страхова компанія покриває послуги, які ви отримуєте. Якщо у вас рентген, МРТ, КТ або ПЕТ, переконайтеся, що обидва засоби візуалізаціїі рентгенолог хто буде читати ваше сканування в мережі.
Якщо ви плануєте зробити операцію, запитайте, чи анестезіологи в мережі. Якщо ви збираєтеся робити операцію на коліні, запитайте, чи постачальник, який надає милиці та наколінник, є у вашій страховій мережі.