Зміст
Тестування BRAF проводиться з метою виявлення генетичних змін у пухлинах (геномні зміни), які є при деяких видах раку, включаючи метастатичну меланому, рак легенів, рак товстої кишки та інші. Якщо позитивне, наявність мутації BRAF може допомогти в лікуванні (наприклад, ліки, що орієнтуються на мутації BRAF), оцінити прогноз тощо. Тест може бути виконаний різними методами, такими як імуногістохімія або всебічне генетичне профілювання, і може бути зроблений на зразку пухлини або за допомогою аналізу крові (рідинна біопсія).
Мета тесту
Тестування BRAF проводиться з метою виявлення наявності мутацій BRAF в пухлині. Онкоген BRAF кодує білок, який є важливим у зростанні деяких видів раку. Ці мутації, як правило, набуваються в процесі перетворення клітини в рак. В умовах раку ці мутації, як правило, не є спадковими.
Деякі причини тестування BRAF можуть включати:
- Для керівництва лікуванням з ліками, призначеними для одержання BRAF (інгібітори BRAF та MEK). Це справедливо для ряду метастатичних пухлин, але також і для меланоми 3 стадії для керівництва ад’ювантною терапією меланоми.
- Для прогнозування відповіді до нецільового лікування. Наявність мутації BRAF може передбачити, чи реагуватиме людина на деякі види хіміотерапії тощо.
- Для оцінки прогнозу. Пухлини, що містять мутації BRAF, в минулому мали гірший прогноз, ніж ті, що не мали мутації, хоча це починає змінюватися з лікуванням, спрямованим на мутацію.
- При колоректальному раку визначити, чи може пухлина бути спадковою (наприклад, синдром Лінча) або спорадичною (не спадковою).
- При деяких видах раку, таких як рак щитовидної залози, допоможе визначити точний діагноз.
- Інші способи застосування: Тест BRAF (за допомогою рідинної біопсії) може бути використаний найближчим часом для подальшого лікування меланоми, для виявлення залишків ракових клітин у людей після операції (мінімально залишкове захворювання) або для раннього рецидиву.
Раки, для яких може бути проведено тестування BRAF
Мутації BRAF виявляються у ряді різних типів раку, хоча частота цих мутацій значно варіюється. Вони дуже часто зустрічаються при метастатичній меланомі та деяких інших пухлинах. Хоча рідше зустрічається при пухлинах, таких як недрібноклітинний рак легенів, виявлення цих мутацій є важливим, оскільки доступні варіанти лікування, які можуть продовжити життя. Ваш лікар може порекомендувати тестування BRAF, якщо у вас є:
- Меланома (метастатична / стадія 4 або стадія 3)
- Недрібноклітинний рак легенів
- Колоректальний рак
- Рак щитовидної залози (анапластичний рак щитовидної залози та папілярний рак щитовидної залози)
- Серозний рак яєчників (тип епітеліального раку яєчників)
- Інші пухлини, такі як неходжкінська лімфома, деякі пухлини головного мозку (такі як гангліогліома та пілоцитарна астроцитома у дітей), рак стравоходу тощо
Коли тестування завершено
В ідеалі тестування BRAF проводиться тоді, коли вперше діагностується пухлина (метастатична або меланома 3 стадії). Це також часто роблять, якщо пухлина прогресує або метастазує, оскільки статус BRAF може змінюватися. Термін невідповідність використовується для опису того, як пухлина спочатку може бути BRAF-негативною, але стати BRAF-позитивною, коли вона прогресує. Це легше зрозуміти, усвідомлюючи, що рак постійно змінюється, розвиваючи нові мутації в міру зростання.
Статус BRAF може змінюватися, і пухлина, яка спочатку є негативною при діагностиці, може бути позитивною при прогресуванні або рецидиві.
Типи
Існує кілька різних типів мутацій BRAF, причому BRAF V600E та BRAF V600K є найбільш поширеними. Мутації, не пов’язані з BRAF V600, частіше зустрічаються в деяких пухлинах, крім меланоми, хоча значення цих інших мутацій у багатьох випадках все ще невідоме. Наявність цих різних типів є важливим при тестуванні, оскільки деякі методи тестування можуть виявляти лише мутації BRAF V600E, тоді як інші виявляють ширший діапазон.
Тестування BRAF у людей без раку
Як уже зазначалося, мутації BRAF у людей з раком майже завжди є набутими мутаціями BRAF, але можуть виникати і спадкові мутації BRAF. Крім того, мутації BRAF також можуть бути пов'язані з іншими нераковими захворюваннями. Іншими словами, якщо сказати, що у вас мутація BRAF, якщо у вас не був діагностований рак, це не означає, що у вас рак (хоча це може бути пов’язано з підвищеним ризиком).
Методи тестування
Існує цілий ряд різних методів тестування, щоб визначити наявність BRAF, і детальна інформація про ці методи виходить за рамки цієї статті. Однак існує два різних типи тестування, які важливо обговорити, оскільки ймовірність виявлення мутації BRAF, якщо вона присутня, може відрізнятися між цими методами.
- Експрес-тестування: Деякі методи швидкого тестування можуть виявити лише мутації V600E, найпоширеніші мутації BRAF, виявлені при меланомі
- Комплексне геномне профілювання (секвенування ДНК): Секвенування ДНК може виявити інші типи мутацій BRAF, а також мутації або геномні зміни в інших генах, які можуть впливати на поведінку пухлини
Обидва методи мають плюси і мінуси, наприклад, результати гістохімії можуть бути доступні набагато раніше, тоді як всебічне геномне профілювання має більшу чутливість при виявленні мутацій BRAF.
Рак легенів
При раку легенів, як правило, проводять секвенування наступного покоління, а при метастатичному недрібноклітинному раку легенів виявляється економічно вигідним, а також найбільш ретельним. З раком легенів існує ряд інших потенційно виліковних мутації, які також можуть бути виявлені, додатково виправдовуючи всебічне тестування. Крім того, мутації BRAF можуть розвиватися як мутації резистентності, мутації, які виникають у пухлині, обробленій іншою формою цілеспрямованої терапії (наприклад, інгібіторами EGFR), як спосіб уникнути прийому ліків.
Меланома
При меланомі секвенування ДНК є золотим стандартом, хоча часто проводяться швидкі тести. Однак є деякі докази того, що всебічне геномне профілювання може мати переваги (або, принаймні, це слід враховувати у людей, які мають негативне тестування BRAF іншими методами).
На основі 2019 року PLoS Один Дослідження свідчить, що імунохімія є ефективною для виявлення мутацій V600E, але люди, які мають негативне тестування, повинні провести молекулярне тестування для пошуку інших мутацій BRAF.
Інше дослідження, проведене у 2019 році, показало, що комплексне генопрофілювання (гібридне секвенування наступного покоління на основі захоплення) змогло виявити активізуючі зміни BRAF у значної частини пухлин, які раніше мали негативні результати. Висновком цього дослідження було те, що, оскільки виявлення присутності мутацій BRAF може призвести до лікування, яке має доведену користь, слід розглянути всебічне профілювання генів, особливо у людей, які спочатку мали негативний результат.
Для порівняння швидких тестів у дослідженні 2018 року було розглянуто питання імуногістохімії, тесту Droplet Digital PCR та платформи мутації Idylla. В одному дослідженні тест на мутацію Ідилли вважався найбільш підходящим, оскільки він був найшвидшим і, на відміну від деяких інших швидких тестів, може ідентифікувати інші мутації, крім BRAF V600E.
Тести, замовлені разом з BRAF
Не існує жодних тестів, які б замінили тестування BRAF, оскільки пухлини, які є BRAF позитивними та негативними, під мікроскопом виявляються однаковими.Інші ідентифіковані мутації, однак, можуть бути корисними, оскільки наявність деяких мутацій зазвичай свідчить про те, що мутації BRAF не буде. Тестування може також надати інформацію, таку як рівні PD-L1, яка може бути корисною у виборі найкращих варіантів лікування.
Методи відбору проб
Тестування BRAF можна провести на зразку тканини пухлини, за допомогою аналізу крові (рідинна біопсія) або обох, хоча пухлинна тканина залишається «золотим стандартом».
Тестування пухлини або тестування «Без біопсії»
Тестування BRAF найчастіше проводиться на зразку тканини, взятому під час біопсії або видалення пухлини. Однак це може спричинити труднощі, оскільки процедури біопсії для отримання тканини є інвазивними, і навіть коли це зроблено, бувають випадки, коли для проведення тестування недостатньо тканин. Оскільки знання про наявність мутації BRAF може мати важливі наслідки в лікуванні, крім знання того, чи може людина реагувати на інгібітор BRAF (пухлини, які є BRAF негативними, але лікуються інгібіторами BRAF, насправді можуть прогресувати швидше, ніж якби їх не лікували) , дослідники розглядали інші способи отримання подібних результатів.
При пухлинах головного мозку тестування також можна провести на зразку ліквору, отриманому через хребетний кран.
Рідка біопсія
Пухлини, особливо більш запущені пухлини, постійно виділяють шматочки пухлини в кров. Хоча знайти цілі ракові клітини складно, дослідники тепер можуть виявити циркулюючу ДНК пухлини з багатьох пухлин. При виявленні ця ДНК також може бути перевірена на мутації та інші геномні зміни.
Недоліком рідкої біопсії є те, що методика є відносно новою, і не всі пухлини, особливо пухлини на ранніх стадіях, призводять до циркулюючої ДНК, яку можна виявити.
Очевидною перевагою цього методу є те, що він вимагає лише простого аналізу крові, а оскільки аналіз крові зазвичай можна зробити швидко, результати можуть бути отримані раніше. З цієї причини існує думка, що рідкі біоптати можуть бути використані вчасно для більш пильного спостереження за раком. (В даний час ми зазвичай дізнаємось, що пухлина стала резистентною до таких ліків, як інгібітор BRAF, оскільки спостерігається її повторне зростання при дослідженні, такому як комп’ютерна томографія [КТ]. Рідка біопсія може потенційно виявити цей опір ще до того, як рак помітно зросте настільки, що можна було б негайно розпочати інше лікування).
Ще однією перевагою рідинної біопсії є те, що вона дозволяє виявити мутацію в будь-якому місці пухлини. Раки постійно розвивають нові мутації, а мутації, наявні в одній частині пухлини, можуть не бути в іншій (неоднорідність пухлини). Вже деякий час відомо, що мутація може бути присутньою, коли пухлина прогресує, або може бути виявлена лише в місці метастазування. Це може статися всередині пухлина також. Навпаки, біопсія пухлини вказує лише на наявність мутації в певній частині пухлини, яка була взята під час біопсії.
Рідкі біоптати при лікуванні ракуРак легенів
Дослідження 2018 року з раком легенів фактично виявило, що зразки рідкої біопсії настільки ж добрі, як і тестування тканин при виявленні лікуваних мутацій. У деяких випадках спостерігалися геномні зміни лише на зразку пухлини або лише на рідкій біопсії, але загалом кореляція була хорошою. Деякі онкологи в даний час рекомендують проводити тестування наступного покоління на обидва тканини пухлини та крові при пошуку мутацій та інших геномних змін, що піддаються лікуванню.
Меланома
При меланомі використання рідкої біопсії було менш корисним (вважається «неповноцінним»), ніж тестування тканин на мутації BRAF, але це може також змінитися. Зараз деякі онкологи замовляють як дослідження тканин (коли можна отримати зразок), так і рідинну біопсію (Guardant 360).
На підтримку рідинної біопсії дослідження 2018 року виявило мутації у двох людей з меланомою, які не були виявлені при тестуванні пухлини, і обидва пацієнти відповіли на таргетну терапію.
Обмеження
Загальним обмеженням тестування BRAF є недостатня кількість тканин для проведення тестування на зразку біопсії. Сподіваємось, що рідкі біоптати можуть покращити це обмеження найближчим часом.
При будь-якому лабораторному тестуванні тестування BRAF піддається лабораторній помилці.
Ризики та протипоказання
Основним ризиком тестування BRAF є процедура отримання зразка. Це може різнитися залежно від типу раку, місця раку, загального стану здоров’я людини тощо. При рідинній біопсії (циркулююча ДНК пухлини) ризик подібний до інших заборів крові, оскільки у невеликої кількості людей у місці забору крові з’являється синці або гематома.
Помилкові позитивні та негативні негативи
Іншим потенційним ризиком є те, що тест може бути як хибнопозитивним, так і помилково негативним. При помилково негативному тесті людині, яка в іншому випадку може відповісти на терапію проти BRAF, не пропонуватимуться такі методи лікування.
При помилково спрацьовуванні також є ризики. Коли пухлини, які є BRAF-негативними (іменованими як "BRAF-дикий тип"), лікуються інгібіторами BRAF, це насправді може стимулювати ріст пухлин (препарати можуть активувати шлях росту пухлини), що може призвести до погіршення рак. Це також може призвести до того, що людина не отримує терапію, яка може бути ефективною.
Перед тестом
Перш ніж ваш лікар замовить тестування BRAF, вони захочуть дізнатись, який тип раку у вас є, звідки він виник, та вашу історію хвороби. Мутації BRAF частіше зустрічаються при деяких пухлинах, ніж інші (наприклад, вони дуже часто зустрічаються при меланомах "слизової оболонки", таких як ректальна меланома, і рідше при деяких інших пухлинах). Ваш лікар також захоче дізнатись про будь-яке лікування, яке ви отримували до цього часу (наприклад, при раку легенів, мутація BRAF може розвинутися після того, як людина проходить лікування за допомогою іншого типу ліків, що стосуються раку).
Ваш лікар також поговорить про те, чи слід проводити тест на зразку тканини, зразку крові (рідинна біопсія) або обох. Якщо потрібна проба тканини, а тканин, отриманих під час попередніх біопсій, недостатньо, може знадобитися повторна процедура біопсії. Якщо так, вона обговорить ризики та переваги процедури біопсії.
Терміни
Кількість часу, необхідного для проведення тесту, може суттєво різнитися залежно від того, чи потрібна проба тканини або крові та типу тесту. Якщо вам потрібна ще одна біопсія, вам потрібно додати час для складання графіку та зробити біопсію до часу, необхідного для проведення тестування BRAF. Швидкі тести можуть повернути результати лише за кілька днів. Секвенування наступного покоління, завдяки цьому процесу, може зайняти до двох-чотирьох тижнів, перш ніж результати стануть доступними.
Розташування
Місце проведення тесту буде залежати від того, чи вже є у лікаря пухлинна тканина (з попередньої біопсії або хірургічного втручання), чи буде необхідна повторна біопсія або забор крові. Забір крові може проводитися в умовах клініки, тоді як біопсія може вимагати хірургічного втручання.
Продукти харчування та напої
Якщо ви будете робити біопсію, перед цією процедурою можуть бути обмеження. Зазвичай перед тестуванням BRAF не існує спеціальних обмежень щодо дієти чи їжі.
Вартість та медичне страхування
Тестування на мутацію BRAF може бути досить дорогим, і перед початком тесту важливо поговорити зі своїм лікарем про будь-які потенційні витрати.
Деякі страхові компанії охоче охоплюють як тестування пухлини, так і біопсію рідини, тоді як інші можуть покривати лише одне. Однак, навіть якщо покриття присутнє, іноді може знадобитися попереднє дозвіл, і у вас можуть бути кишенькові витрати.
Вартість буде сильно варіюватися залежно від типу тестування, який ви проходите, а також типу раку. Швидкі тести (тестування "гарячих точок", яке шукає лише одну чи декілька специфічних мутацій) набагато дешевші, ніж секвенування цілих екзонів.
Якщо вартість тестування BRAF є клопітною, є варіанти допомоги. Якщо у вас є меланома 3 або 4 стадії, Novartis (разом із Quest Diagnostics) пропонує програму тестування Know Now. Ця програма забезпечує безкоштовне тестування на біопсію (рідке тестування на біопсію) для людей з меланомою безкоштовно.
Що взяти з собою
Як і при будь-якому візиті, важливо мати при собі страхову картку. Ви також повинні взяти з собою будь-які лабораторні або патологічні дослідження, які проводились у зовнішній клініці чи лікарні, якщо ви не впевнені, що ваш лікар має до них доступ.
Під час тесту
Коли ваш лікар здає вашу кров або пухлинні тканини на тестування, їй потрібно буде заповнити форму, що описує ряд подробиць про ваш рак. Вона може задати вам запитання, щоб переконатися, що це є якомога точнішим. Вас також можуть попросити заповнити форму, в якій зазначається, що ви несете відповідальність за будь-яку частину витрат, яка не покривається страховкою.
Після тесту
Після завершення обстеження (аналіз крові або біопсія) вам буде дозволено повертатися додому, коли у вас все буде добре. Якщо у вас взяли кров, ви можете помітити синяки на місці. При біопсії симптоми, які можуть виникнути, залежатимуть як від типу біопсії, так і від місця її проведення.
Ваш лікар повідомить вас, якщо вам потрібно записатися на прийом, щоб дізнатись про ваші результати, або якщо вам зателефонують, коли вони стануть доступними.
Чекаємо результатів
Один із найскладніших аспектів тестування BRAF (і тестування на геномні зміни загалом) чекає. При деяких видах раку можна робити швидкі тести на BRAF, і ви можете отримати свої результати протягом тижня. Однак, на відміну від швидких тестів на BRAF, тести секвенування ДНК (секвенування наступного покоління) іноді можуть зайняти від двох тижнів до чотирьох тижнів, перш ніж результати стануть доступними. Цей час не є транзитним часом (наприклад, часом, який потрібен зразку для подорожі до лабораторії, або часом, необхідним для того, щоб лікар подивився та переглянув результати), а фактичний час, необхідний для проведення тесту.
При раку легенів це може викликати у лікарів та пацієнтів велике бажання розпочати інше лікування. Однак у деяких випадках розпочинання іншого лікування (наприклад, хіміотерапії) тим часом може принести більше шкоди, ніж користі. Звичайно, це дуже різниться, і лише ви та ваш онколог можете зважити переваги та ризики очікування з вашим конкретним раком.
Інтерпретація результатів
Інтерпретація результатів тестування BRAF буде залежати від використовуваного методу, типу раку та типу наявної мутації BRAF, якщо такий виявлено.
Результати
Спосіб подання результатів буде залежати від конкретного проведеного тесту. За допомогою швидкого тестування ви можете отримати результат, який або говорить, що мутація присутня або відсутня.
За допомогою профілювання ДНК, за результатами вашої лабораторії може бути зареєстровано ряд різних мутацій. Наявність деяких з них може допомогти вашому онкологу в подальшій характеристиці вашої пухлини, але є ще багато невідомого. Наразі для кількох мутацій, які можна виявити (крім BRAF), значення невідоме.
Якщо у вас виявлять мутацію BRAF, ваш лікар поговорить про варіанти лікування, включаючи те, що ви можете очікувати щодо ефективності порівняно з іншими доступними варіантами лікування.
Слідувати
Подальші заходи після тестування на BRAF залежатимуть від результатів тесту та від того, як у вас справи з вашим раком.
Якщо тестування негативне
Якщо тестування BRAF є негативним при тестуванні тканин (залежно від типу вашого раку), може бути розглянута рідинна біопсія (або навпаки). Аналогічним чином, якщо тестування BRAF негативне на швидкому тесті, може бути розглянуто комплексне генопрофілювання.
Прогресування пухлини та / або поширення
Для тих, у кого розвивається прогресування пухлини або якщо вона поширюється на інші регіони, можна розглянути повторне тестування. Пухлини постійно змінюються, а конкретні мутації або інші геномні зміни привід зростання пухлини може також змінюватися. Повторне тестування важливо для меланоми, оскільки пухлина, яка спочатку не була позитивною до BRAF, може стати позитивною до BRAF у міру зростання.
Зміна статусу мутації добре відома при недрібноклітинному раку легенів, і мутації BRAF часто розвиваються як "мутація резистентності" у пухлинах, які були EGFR-позитивними (але BRAF-негативними) та лікувались інгібіторами EGFR.
Інші міркування
Є кілька інших міркувань, які поєднуються з тестуванням BRAF. На сьогоднішній день при меланомі існує диванка щодо того, який варіант лікування найкращий для людей, які мають мутації BRAF. Цільова терапія (інгібітори BRAF), як правило, працює для великої кількості людей, але резистентність часто розвивається протягом року.
На відміну від цього, імунотерапія ефективна для меншої кількості людей, але коли вона ефективна, це може призвести до збільшення часу реакції. Це питання, яке кожен, хто має BRAF-позитивну меланому, повинен обговорити зі своїм онкологом. Однак останні дослідження спрямовані на поєднання цих методів лікування (триплетна терапія) з перспективними результатами на ранніх термінах.
Триплетна терапія позитивної меланоми BRAFУ деяких випадках отримання другої думки дуже корисно. Багато лікарів рекомендують отримати другу думку в одному з найбільших національних інститутів раку, призначених онкологічних центрах, які частіше мають онкологів, які спеціалізуються на вашому конкретному типі (і, можливо, молекулярному підтипі) раку.
Слово з дуже добре
Проведення тестування BRAF та очікування результатів може призвести до великої тривоги. Як тільки людині діагностують рак, дуже важко сидіти і чекати, оскільки ви можете собі уявити, що ваша пухлина зростає. Коли нарешті ви отримаєте свої результати, є ще одне джерело тривоги. Що ти зараз робиш? Багато досягнень у лікуванні раку, на щастя, принесло багато нових варіантів, але в той же час вибір того, який варіант вам підходить, може бути вражаючим.
Як стати своїм адвокатом як онкологічний пацієнтПотребувати допомоги та спиратися на вашу систему підтримки є обов’язковим. Це не час бути сильним, а час отримувати любов і підбадьорення. Зв'язок з іншими хворими на рак, які стикаються з подібною подорожжю, також безцінна. Це не тільки може принести більше підтримки, але й інші пацієнти, які живуть із цією хворобою, іноді можуть пояснити речі словами, які не нагадують іноземну мову.