Зміст
- Фізичний іспит та історія
- Аналізи крові
- Аспірація та біопсія кісткового мозку
- Цитохімія
- Дослідження хромосом та генів
- Інші процедури
- Візуалізація
- Диференціальна діагностика
- Постановка
Потім проводяться додаткові тести з метою виявлення поверхневих маркерів на клітинах (проточна цитометрія), а також генетичних змін (цитогенетичне тестування.) При деяких лейкозах може також проводитися перегляд люмбальної пункції (хребетного крана) або біопсії лімфатичних вузлів.
Якщо рак виявляється, його потім ставлять на основі таких факторів, як симптоми, підвид лейкемії, кількість аномальних клітин у крові або кістковому мозку та багато іншого.
Говорячи про діагностику лейкемії, важливо пам’ятати, що лейкемія - це не одне захворювання і навіть не чотири захворювання. Швидше, існує багато різних варіацій.
Два лейкози, які під мікроскопом здаються ідентичними, можуть поводитися дуже по-різному, і деякі з наведених нижче тестів можуть допомогти розрізнити деякі відмінності.
Фізичний іспит та історія
Історія хвороби та фізикальні дані є вихідною точкою у діагностиці лейкемії та тим, що часто спонукає лікарів замовляти подальші дослідження, але їх не можна використовувати окремо для постановки діагнозу.
Якщо є підозра на лейкоз, ваш лікар запитає про будь-які симптоми лейкемії та фактори ризику захворювання, які у вас можуть бути. Фізичний огляд може виявити ознаки наявності лейкемії, такі як набряк лімфатичних вузлів, блідість шкіри або синці. Хоча вони помітні, якщо вони є, вони можуть вказувати на інші проблеми. Ваш лікар врахує їх присутність.
Керівництво для обговорення лікаря з лейкемії
Отримайте наш посібник для друку для наступного прийому у лікаря, щоб допомогти вам задати правильні питання.
Аналізи крові
Як загальний аналіз крові, так і периферичний мазок, прості аналізи крові можуть дати важливі підказки щодо діагнозу та типу лейкемії та направити подальшу оцінку.
Повна кількість клітин крові та мазок периферичної крові
Aзагальний аналіз крові (CBC) вимірює кількість кожного з основних типів клітин крові, що утворюються в кістковому мозку: лейкоцитів, еритроцитів і тромбоцитів. CBC також може дати результати, які передають важливу інформацію про ці клітини, наприклад, великі чи малі еритроцити.
Хоча часто спостерігається збільшення лейкоцитів при лейкемії, при гострому лейкозі іноді спостерігається зменшення у всіх типах клітин крові - стан, який називають панцитопенією.
A периферичний мазок є дуже важливим тестом при розгляді діагнозу лейкемія. У периферичному мазку зразок крові поширюють на предметне скло мікроскопа і додають барвник. Потім мазок оцінюють під мікроскопом.
CBC може визначити, чи є кількість лейкоцитів низьким чи високим, але не дає достатньо інформації про тип білих кров’яних клітин, які збільшуються або зменшуються.
Це також не повідомляє лікареві, чи є в периферичних клітинах крові незрілі лейкоцити, які називаються "вибухами", які зазвичай знаходяться лише у значній кількості в кістковому мозку.
Периферичний мазок може відповісти на ці питання, дозволяючи технічним працівникам та лікарям безпосередньо спостерігати за клітинами під мікроскопом.
Типові результати (вони можуть відрізнятися) на CBC та мазку крові для чотирьох основних типів лейкемії включають:
Захворювання | Результати CBC | Результати мазка крові |
Гострий мієлолейкоз (АМЛ) | Менша за норму кількість еритроцитів і тромбоцитів | Багато незрілих білих клітин, а іноді і наявність паличок Ауера |
Гострий лімфолейкоз (ВСЕ) | Менша за норму кількість еритроцитів і тромбоцитів | Багато незрілих білих клітин |
Хронічний мієлолейкоз (ХМЛ) | • Кількість еритроцитів може бути високою, а кількість тромбоцитів високою або низькою | • Може виявити кілька незрілих білих клітин |
Хронічний лімфолейкоз (ХЛЛ) | • Еритроцити та тромбоцити можуть зменшуватися, а може і не зменшуватися | • Незрілі білі клітини або зовсім відсутні |
Деякі з обстежених нижче тестів, такі як цитохімія, можуть також проводитися на периферичній крові.
Аспірація та біопсія кісткового мозку
Для більшості типів лейкемії аналізів крові недостатньо для остаточної діагностики захворювання, а також проводиться аспірація кісткового мозку та біопсія. (При ХЛЛ діагноз іноді може бути поставлений на підставі вищезазначених аналізів крові, але кістковий мозок все одно може бути корисним для визначення того, наскільки розвинений рак.) Кістковий мозок є джерелом ракових клітин при лейкемії та всіх клітини крові, що знаходяться в периферичній крові.
При аспірації кісткового мозку довгу, тонку голку вводять у кістковий мозок стегна (або іноді грудної кістки) після локального оніміння шкіри лідокаїном. Після аспірації зразка кісткового мозку також береться проба біопсії.
У нормальному кістковому мозку від 1 до 5 відсотків клітин є бластними клітинами, або незрілими білими кров’яними клітинами, які дозрівають до тих, які зазвичай знаходяться в крові.
Діагноз ВСЕ можна поставити, якщо принаймні 20% клітин складають бласти (лімфобласти). З ОМЛ діагноз може бути поставлений, якщо є менше ніж 20% бластів (мієлобластів), якщо також виявлено специфічну зміну хромосоми.
На додаток до вивчення кількості різних клітин, присутніх у кістковому мозку, лікарі також розглядають структуру клітин. Наприклад, при ХЛЛ прогноз захворювання є кращим, якщо ракові клітини виявляються групами (вузликовий або інтерстиціальний малюнок), ніж якщо вони виявляються дифузно розсіяними навколо кісткового мозку.
Співвідношення лейкозних клітин до здорових кровотворних клітин може бути значним у процесі діагностики.
Цитохімія
Цитохімія розглядає, як клітини кісткового мозку займають певні плями, і може бути корисною для розрізнення ВСІХ від ОМЛ. Тести можуть включати як проточну цитометрію, так і імуногістохімію.
В проточна цитометрія, клітини кісткового мозку (або клітини периферичної крові) покриті антитілами для пошуку наявності певних білків, що знаходяться на поверхні клітин. Антитіла будуть прилипати до цих білків і можуть бути виявлені за світлом, яке вони видають при введенні лазера.
Імуногістохімія схоже, але замість використання лазера для пошуку світла, виділеного маркованими антитілами білками, їх можна побачити під мікроскопом через зміну кольору.
Цей процес пошуку унікальних білків на поверхні клітин називають імунофенотипування. У генетиці генотип відноситься до характеристик гена, тоді як фенотип описує фізичні характеристики (наприклад, блакитні очі). Різні типи лейкозу відрізняються цими фенотипами.
При гострих лейкозах (як ОЛЛ, так і ОМЛ) ці дослідження можуть допомогти у визначенні підтипу захворювання, а при ОЛЛ - визначити, чи включає лейкемія Т-клітини або В-клітини.
Крім того, ці тести можуть бути дуже корисними для підтвердження діагнозу ХЛЛ (шляхом пошуку білків, що називаються ZAP-70 та CD38).
Проточна цитометрія також може бути використана для визначення кількості ДНК у клітинах лейкемії, що може бути корисним при плануванні лікування. ВСІ клітини, які мають більше ДНК, ніж середня клітина, як правило, краще реагують на хіміотерапію.
Дослідження хромосом та генів
Клітини лейкозу дуже часто мають зміни в хромосомах або генах, що знаходяться в ДНК кожної клітини. У кожній із наших клітин зазвичай є 46 хромосом, по 23 від кожного з батьків, які містять багато генів. Деякі дослідження розглядають насамперед хромосомні зміни, тоді як інші - зміни конкретних генів.
Цитогенетика
Цитогенетика передбачає перегляд хромосом ракових клітин під мікроскопом та пошук відхилень.
Завдяки методу, за допомогою якого це робиться (ракові клітини потребують часу для вирощування в лабораторії після вилучення), результати цих досліджень часто відсутні протягом двох-трьох тижнів після проведення біопсії кісткового мозку.
Хромосомні зміни, які можуть спостерігатися в клітинах лейкемії, включають:
- Делеції: Частина хромосоми відсутня.
- Транслокації: обмінюються шматочки двох хромосом. Це може бути повний обмін, при якому шматочки ДНК просто міняються місцями між двома хромосомами або частковий. Наприклад, ДНК може мінятися місцями між хромосомами 9 і 22. Хромосомні транслокації дуже поширені при лейкемії, зустрічаючись у до 50 відсотків цих видів раку.
- Інверсія: Частина хромосоми залишається присутньою, але повертається (ніби фрагмент головоломки виймається і замінюється, але назад).
- Додавання або дублювання: Знайдено зайві копії всієї хромосоми або її частини.
- Трисомія: Є три копії однієї з хромосом, а не дві.
На додаток до подальшого визначення типу лейкемії, цитогенетика може допомогти у плануванні лікування. Наприклад, у ВСІ клітини лейкозу, які мають більше 50 хромосом, краще реагують на лікування.
Флуоресцентна гібридизація на місці (FISH)
Флуоресцентна гібридизація in situ (FISH) - це процедура, яка використовує спеціальні барвники для пошуку змін у хромосомах, які неможливо виявити під мікроскопом, або змін у конкретних генах.
При хронічному мієлолейкозі (ХМЛ) цей тест можна шукати штук гена злиття BCR / ABL1 (Філадельфійська хромосома).
Приблизно 95% людей з ХМЛ матимуть цю укорочену хромосому 22, але решта 5% все одно матимуть аномальний ген злиття BCR / ABL1 при подальшому тестуванні. Філадельфійська хромосома також є важливою знахідкою при ВСІХ.
З ХЛЛ цитогенетика менш корисна, а FISH та ПЛР є більш важливими для пошуку генетичних змін.У цих дослідженнях можна побачити багато генетичних відхилень, включаючи видалення в довгому плечі хромосоми 13 (у половини людей із захворюванням), додаткову копію хромосоми 12 (трисомія 12), видалення в 17-й та 11-й хромосоми та специфічні мутації в таких генах, як NOTCH1, SF3B1 та ін.
Ланцюгова реакція полімерази (ПЛР)
Як і FISH, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) може виявити зміни в хромосомах і генах, які не можна побачити через цитогенетику. ПЛР також корисна для пошуку змін, які є лише у декількох, але не у всіх ракових клітинах.
ПЛР дуже чутлива при пошуку гена BCR / ABL, навіть коли інших ознак ХМЛ не виявлено при тестуванні хромосом.
Інші процедури
На додаток до оцінки лейкоцитів у крові та кістковому мозку іноді роблять інші процедури.
Поперекова пункція (хребет)
При деяких типах лейкемії може бути зроблений спинномозковий кран (люмбальна пункція), щоб з’ясувати наявність лейкозних клітин, які поширилися в рідину, що оточує головний та спинний мозок. Це також можна зробити для хворих на ВСЕ, як люди з ОМЛ, які мають будь-які неврологічні симптоми, що свідчать про це поширення.
При поперековому проколі людина лежить на столі на боці, піднявши коліна і опустивши голову. Після очищення та оніміння області лікар вводить довгу тонку голку в поперек, між хребцями та в простір, що оточує спинний мозок. Потім рідина відбирається і направляється до патологоанатома для аналізу.
Біопсія лімфатичних вузлів
Біопсія лімфатичних вузлів, при якій видаляють частину або всю лімфатичний вузол, рідко роблять при лейкемії. Біопсію лімфатичних вузлів можна робити з ХЛЛ, якщо присутні великі лімфатичні вузли, або якщо існує думка, що ХЛЛ може трансформуватися в лімфома.
Візуалізація
Візуалізаційні тести зазвичай не використовуються як діагностичний метод для лейкемії, оскільки раки, пов’язані з кров’ю, такі як лейкемія, не часто утворюють пухлини. Однак це може бути корисно при постановці деяких лейкозів, таких як ХЛЛ.
Рентгенівські промені
Рентген, такий як рентген грудної клітки або рентген кістки, не використовується для діагностики лейкемії, але може дати перші ознаки того, що щось не так. Рентген може показати збільшення лімфатичних вузлів або витончення кісток (остеопенія).
Комп’ютерна томографія (КТ)
КТ використовує серію рентгенівських променів, щоб створити тривимірну картину внутрішньої частини тіла. КТ може бути корисним при огляді вузлів у грудній клітці або інших ділянках тіла, а також для відзначення збільшення селезінки або печінки.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ)
МРТ використовує магніти, щоб створити картину внутрішньої частини тіла і не включає випромінювання. Це може бути корисно при лейкозах, які вражають головний або спинний мозок.
Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ / КТ або ПЕТ / МРТ)
При ПЕТ-скануванні радіоактивна глюкоза вводиться в організм, де її поглинають клітини, які є більш метаболічно активними (наприклад, ракові клітини). ПЕТ більш корисний при солідних пухлинах, ніж при лейкемії, але може бути корисним при деяких хронічних лейкозах, особливо коли існує занепокоєння щодо трансформації в лімфому.
Диференціальна діагностика
Є деякі захворювання, які, принаймні при первинному тестуванні, можуть нагадувати лейкемію. Деякі з них включають:
- Деякі вірусні інфекції: Наприклад, вірус Епштейна-Барра (причина інфекційного мононуклеозу), цитомегаловірус та ВІЛ можуть спричинити підвищену кількість атипових лімфоцитів під час дослідження крові.
- Мієлодиспластичні синдроми: це захворювання кісткового мозку, які мають схильність до розвитку в ОМЛ, а іноді їх називають прелейкемією.
- Мієлопроліферативні розлади: Стани, такі як поліцитемія вірусна, есенціальний тромбоцитоз, первинний мієлофіброз та багато іншого, можуть нагадувати лейкемію до виконання вищезазначених методів поглибленого тестування.
- Апластична анемія: стан, при якому кістковий мозок перестає виробляти всі типи клітин крові.
Постановка
Як тільки лейкемія буде підтверджена, її необхідно провести на етапі. Постановка стосується системи, що використовується лікарями для класифікації раку. Визначення стадії раку, як правило, може допомогти лікарям підібрати найбільш підходяще лікування, а також оцінити прогноз захворювання.
Постановка різниться між різними типами лейкемії. Оскільки багато лейкозів не утворюють твердих мас, стадіювання (за винятком ХЛЛ) сильно відрізняється від стадії твердих пухлин, таких як рак молочної залози або рак легенів.
Ряд досліджень може бути врахований при призначенні стадії, наприклад, кількість незрілих білих кров'яних клітин, виявлених у крові або кістковому мозку, онкомаркери, дослідження хромосом тощо.
Розглядаючи постановку, знову важливо зазначити, що лейкемія - це широкий спектр захворювань. Двоє людей з однаковим видом лейкемії та однією стадією можуть мати різну реакцію на терапію, а також різні прогнози.
Хронічний лімфолейкоз (ХЛЛ)
Для хронічного лімфолейкозу існує ряд різних стадіюючих систем, які можуть бути використані. Найбільш поширеною є система Рай. У цій системі лейкемії отримують стадію між стадією 0 і стадією 4 на основі наявності декількох висновків:
- Висока кількість лімфоцитів
- Збільшені лімфатичні вузли
- Збільшена печінка та / або селезінка
- Анемія
- Низький рівень тромбоцитів
На основі цих стадій рак потім поділяють на категорії низького, середнього та високого ризику.
На противагу цьому, система Біне, що використовується в Європі, розділяє ці лейкемії лише на три стадії:
- Стадія А: менше 3 лімфатичних вузлів
- Стадія B: Більше 3 уражених лімфатичних вузлів
- Стадія С: Будь-яка кількість лімфатичних вузлів, але в поєднанні з анемією або низьким рівнем тромбоцитів.
Гострий лімфолейкоз (ВСЕ)
При гострому лімфолейкозі, стадіювання інше, оскільки хвороба не утворює пухлинних мас, які поступово поширюються від вихідної пухлини.
ВСЕ, швидше за все, пошириться на інші органи ще до того, як його виявлять, тож замість використання традиційних методів постановки на лікування лікарі часто беруть до уваги підтип ВСЕ та вік людини.
Зазвичай це включає цитогенетичні тести, проточну цитометрію та інші лабораторні тести.
Замість використання стадій (ті, що використовувались у минулому, в основному застаріли), ВСЕ частіше визначається "фазами" захворювання. До них належать:
- ВСІ не оброблені
- ВСЕ в стадії ремісії
- Мінімальне залишкове захворювання
- Вогнетривкий ВСЕ
- Рецидиви (періодичні) ВСІ
Гострий мієлолейкоз (АМЛ)
Подібно до ВСЕ, гострий мієлолейкоз зазвичай не виявляється, поки він не поширився на інші органи, і тому традиційне стадіювання раку не застосовується. Постановка визначається такими характеристиками, як підтип лейкемії, вік людини тощо.
Старіша система постановки, французько-американсько-британська класифікація (FAB), класифікувала AML на вісім підтипів, від M0 до M7, на основі зовнішнього вигляду клітин під мікроскопом.
Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) розробила іншу систему постановки ПМЛ з надією на більш точне прогнозування прогнозу захворювання.
У цій системі ці лейкемії відокремлені за такими характеристиками, як хромосомні аномалії в клітинах (деякі зміни хромосом пов’язані з прогнозом, кращим за середній, а інші пов’язані з гіршими результатами), незалежно від того, чи рак виник після попередньої хіміотерапії або радіація (вторинні ракові захворювання), пов’язані із синдромом Дауна тощо.
Хронічний мієлолейкоз (ХМЛ)
Для хронічного мієлоїдного лейкозу загальною є наявність підвищеної кількості зрілих клітин, що належать до мієлоїдної лінії (як нейтрофіли). Стадіювання визначається виходячи з кількості незрілих мієлоїдних клітин на різних стадіях дозрівання:
- Хронічна фаза: На цій ранній стадії в крові або кістковому мозку спостерігається менше 10 відсотків вибухів, а симптоми або слабкі, або відсутні. Люди в хронічній фазі ХМЛ зазвичай добре реагують на лікування.
- Прискорена фаза: У наступній фазі від 10 до 20 відсотків клітин крові або кісткового мозку становлять бласти. Симптоми стають більш вираженими, особливо лихоманка та втрата ваги. Тестування може виявити нові хромосомні зміни на додаток до хромосоми Філадельфії. Люди в прискореній фазі ХМЛ можуть не реагувати на лікування.
- Фаза вибуху (агресивна фаза): У фазі вибуху ХМЛ більше 20 відсотків клітин крові або кісткового мозку є бластами, і вибухові клітини можуть також поширюватися на ділянки тіла за межами кісткового мозку. Під час цієї фази симптоми включають втому, лихоманку та збільшення селезінки (криза вибуху).