Зміст
- Як діє дігоксин?
- Токсичність дигоксину
- Дигоксин у лікуванні серцевої недостатності
- Дигоксин у лікуванні фібриляції передсердь
Проте в останні десятиліття експерти сильно поставили під сумнів, чи слід все-таки застосовувати дигоксин для лікування серцевих захворювань. Існує дві загальні причини цього недавнього скептицизму щодо дигоксину. По-перше, було розроблено декілька нових препаратів, ефективність яких була доведена в ході клінічних випробувань, тоді як рандомізованих досліджень, що демонструють переваги дигоксину, було порівняно мало. Тож фактичні клінічні переваги дигоксину були поставлені під сумнів.
По-друге, уникнути токсичності наперстянки може бути досить складно, і вона може бути досить небезпечною. У більшості випадків замість дигоксину можна використовувати інші препарати з меншим ризиком токсичності.
Незважаючи на ці проблеми, дигоксин все ще може бути корисним для деяких людей із серцевою недостатністю або фібриляцією передсердь.
Як діє дігоксин?
Дигоксин має два основні ефекти на серце.
По-перше, він інгібує певні насоси в мембранах серцевих клітин, зменшуючи рух натрію зсередини клітин назовні клітин. Ця дія впливає на покращення сили скорочення серцевого м’яза. Таким чином, ослаблений серцевий м’яз може накачати трохи ефективніше при введенні дигоксину.
По-друге, дигоксин впливає на вегетативний тонус, знижуючи симпатичний («бій або втеча») та підвищуючи парасимпатичний (блукаючий) тонус. Ці зміни вегетативного тонусу зменшують провідність серцевих електричних імпульсів через AV-вузол і, отже, мають тенденцію до уповільнення частоти серцевих скорочень у людей, що мають фібриляцію передсердь.
Таким чином, дигоксин може покращити скорочення серцевого м’яза у людей із серцевою недостатністю та може уповільнити частоту серцевих скорочень у людей з фібриляцією передсердь.
Токсичність дигоксину
Токсична дія дигоксину пов’язана з рівнем препарату в крові. На жаль, терапевтичні рівні ліків з дигоксином не так сильно відрізняються від токсичних рівнів у крові, тому різниця між прийомом «достатньої кількості» дигоксину та надмірною кількістю дигоксину часто дуже мала. Це “вузьке терапевтичне вікно” ускладнює безпечне використання дигоксину для багатьох людей.
Токсичність дигоксину є більш імовірною у людей, у яких розвиваються проблеми з нирками або низький рівень калію - і те, і інше порівняно часто зустрічається у людей, які страждають серцевою недостатністю і лікуються діуретиками.
Токсичні ефекти дигоксину включають серцеві аритмії, що загрожують життю, зокрема шлуночкову тахікардію та фібриляцію шлуночків, важку брадикардію (повільний пульс), серцеву блокаду, втрату апетиту, нудоту або блювоту та неврологічні проблеми, включаючи сплутаність свідомості та порушення зору. Примітно, що принаймні 30 відсотків людей з токсичним рівнем дигоксину не відчувають симптомів. Це означає, що серцеві аритмії, що загрожують життю, можуть виникати у цих людей без будь-якого попередження.
Коли людина приймає дигоксин, рівні крові зазвичай вимірюють періодично, щоб спробувати залишитися в межах вузького терапевтичного вікна.
Дигоксин у лікуванні серцевої недостатності
Ще 30 років тому дигоксин (поряд з діуретиками) був основним засобом лікування у людей із серцевою недостатністю через розширену кардіоміопатію, тобто серцевою недостатністю, спричиненою ослабленням серцевого м’яза, що характеризується зменшеною фракцією викиду.
Але з того часу було розроблено кілька нових методів лікування серцевої недостатності, ефективність яких була чітко продемонстрована в численних рандомізованих клінічних дослідженнях. До препаратів, які, як було показано, покращують симптоми та збільшують виживання, є бета-адреноблокатори, інгібітори АПФ, агенти АРВ та (останнім часом) комбінація препарату АРБ та інгібітора неприлізину, що продається як Entresto.
Крім того, багато людей із застійною серцевою недостатністю є кандидатами на терапію серцевої ресинхронізації - лікування, яке також може значно зменшити симптоми та покращити виживання.
Клінічні випробування показали, що у людей із серцевою недостатністю через розширену кардіоміопатію дигоксин покращує симптоми серцевої недостатності та зменшує потребу в госпіталізації. Однак, на відміну від інших видів терапії, які зараз часто застосовуються при серцевій недостатності, дигоксин, здається, не покращує виживання.
Більшість експертів зараз рекомендують застосовувати дигоксин людям із серцевою недостатністю лише як лікування другого або третього ряду, якщо воно взагалі є. Тобто, дигоксин, як правило, рекомендується лише в тому випадку, якщо людина з серцевою недостатністю продовжує мати значні симптоми, незважаючи на оптимальну терапію, яка включає бета-блокатор, інгібітор АПФ або препарат АРБ, діуретики та / або Entresto.
Дигоксин не дає ніякої користі при лікуванні людей, які страждають на серцеву недостатність із збереженою фракцією викиду, тобто людей з діастолічною серцевою недостатністю. Дигоксин також не корисний для стабілізації стану людей з гострою серцевою недостатністю. Його використання повинно обмежуватися лікуванням хворих із хронічними симптомами розширеної серцевої недостатності при кардіоміопатії.
Дигоксин у лікуванні фібриляції передсердь
Як зазначалося раніше, дигоксин уповільнює проведення електричних імпульсів через АВ вузол, і як результат, він може уповільнити частоту серцевих скорочень у людей, що страждають фібриляцією передсердь. Оскільки прискорений пульс є основною причиною симптомів у людей з фібриляцією передсердь, дигоксин може бути корисним для полегшення симптомів.
Однак дигоксин, як правило, є значно менш ефективним для полегшення симптомів, ніж інші два класи препаратів, які зараз зазвичай використовуються для уповільнення частоти серцевих скорочень при фібриляції передсердь, а саме, бета-адреноблокатори та блокатори кальцієвих каналів. Ці два класи препаратів спричиняють уповільнення частоти серцевих скорочень як у спокої, так і під час фізичних вправ, тоді як дигоксин уповільнює частоту серцевих скорочень лише у стані спокою. Оскільки багато людей з фібриляцією передсердь скаржаться здебільшого на погану толерантність до фізичних навантажень, спричинену швидким збільшенням частоти серцевих скорочень навіть при незначних фізичних навантаженнях, дигоксин мало полегшує їх симптоми.
Крім того, сьогодні є дані, що використання дигоксину для контролю частоти у людей з фібриляцією передсердь пов’язане зі збільшенням смертності. Зокрема, клінічне випробування 2017 року вказує на те, що це збільшення смертності прямо пропорційне рівню дигоксину в крові, тобто чим вище рівень крові, тим вищий ризик. Хоча причина очевидно підвищеного ризику смерті з дигоксином не визначена, цілком ймовірно, що це пов'язано з вищим ризиком раптової смерті від серцевих аритмій.
Більшість експертів зараз принаймні дещо неохоче рекомендують використовувати дигоксин для контролю частоти серцевих скорочень у людей з фібриляцією передсердь. Однак дигоксин все ще може бути розумним варіантом, якщо у людини з фібриляцією передсердь спостерігаються стійкі та значущі симптоми у стані спокою, які не полегшуються комбінацією бета-блокаторів та блокаторів кальцієвих каналів.
Слово з дуже добре
Не так давно дигоксин був основою терапії як серцевої недостатності, так і фібриляції передсердь. Однак в останні десятиліття були розроблені новіші препарати, які є більш ефективними та безпечнішими у використанні. Більшість експертів зараз рекомендують застосовувати дигоксин лише тим особам, у яких цей препарат, ймовірно, принесе певну та суттєву користь. І коли він використовується, його слід застосовувати обережно.