Зміст
До прийняття Закону про доступну медичну допомогу в багатьох штатах працювали басейни високого ризику, які забезпечували охоплення людей, які не мали змоги отримати медичне страхування через свою історію хвороби. Відповідно до ACA, окремим страховим компаніям більше не дозволяється використовувати медичну андеррайтинг, тому людям не можна відмовляти через їх попередні умови. Як результат, потреба у пулах високого ризику набагато менш актуальна, ніж була колись, хоча є кілька штатів, де пули високого ризику все ще забезпечують важливе додаткове покриття для деяких бенефіціарів Medicare.Попередні умови: огляд назад
Більшість американців отримують своє медичне страхування через свого роботодавця або державну програму, таку як Medicaid, Medicare та CHIP.
Але станом на 2018 рік майже 16 мільйонів людей придбали власне медичне страхування на індивідуальному страховому ринку, включаючи плани, придбані на біржах медичного страхування, а також плани, які люди купували безпосередньо у страхових компаній. Індивідуальний ринок пропонує плани для людей, які потрібно купувати власне покриття з різних причин. Деякі з них є самозайнятими, деякі вийшли на пенсію до отримання медікаре, інші працюють у малому бізнесі, який не пропонує спонсоровану роботодавцями медичну страховку.
До Закону про доступну медичну допомогу люди, які придбали власну медичну страховку, не отримували тих самих гарантованих виплат, якими користувалися люди, які отримували покриття від роботодавця чи державної програми. Правила HIPAA, запроваджені у 1980-х роках, забезпечували можливість переходу людини від одного плану, що фінансується роботодавцем, до іншого, незалежно від історії хвороби. Але ці правила не поширювались на окремий ринок. Коли люди купували покриття самостійно, страховики у всіх штатах, крім п’яти, могли використовувати медичне страхування, щоб визначити, чи претендент мав право на покриття - і якщо так, то за якою ціною.
Отже, якщо заявник був здоровим, отримання індивідуального покриття ринку було прямим процесом. Але для заявників із значними попередніми умовами це було набагато складніше. Деякі захворювання, такі як РС, інвазивний рак, гемофілія, хвороба Крона і навіть значне ожиріння, незмінно призводять до того, що заявка відхиляється кожною окремою страховою компанією. Таким чином, люди з попередніми захворюваннями часто опиняються прив'язаними до роботи, яка пропонували медичне страхування і не могли піти на підприємницький шлях або навіть працювати у маленького роботодавця, який не пропонував медичного страхування.
Пули високого ризику
Як вирішення цієї проблеми держави створили пули високого ризику, здебільшого у 80-90-ті роки. Вони були далеко не ідеальними, але, безумовно, краще, ніж нічим. На момент обговорення ACA 35 штатів створили спеціальні програми для мешканців, яким приватні страховики відмовили у покритті (або запропонували план за вищою ціною або з певними попередниками, що вже не існували) через проблеми, пов'язані зі здоров'ям. Ці пули високого ризику були створені для того, щоб забезпечити можливість осіб, які беруть участь у медичному плані, незалежно від їх стану здоров'я.
Але особливості в різних штатах значно варіювалися з точки зору ціноутворення та наявності плану.
Плани охорони здоров’я з високим рівнем ризику для держави були дуже дорогими. Через це пули з високим ризиком, як правило, стягували премії, які значно перевищували середню вартість порівнянної політики, що продається на приватному приватному ринку (зазвичай від 125 до 200% вартості приватного плану). Держава також повинна була б покрити значну частину витрат за рахунок державних доходів та оцінок страховиків, які пропонують приватні плани в межах держави.
Як правило, пули високого ризику пропонують від двох до восьми планів охорони здоров’я за контрактом між державою та однією або кількома приватними медичними страховими компаніями. Отже, ідентифікаційні картки учасників та мережі тарифних планів могли містити назву відомої приватної страхової компанії, навіть незважаючи на те, що план управлявся державою і мав правила, які не відрізнялися від приватного страхового ринку.
На додаток до щомісячної премії, пули високого ризику також були розроблені для включення власних витрат, таких як щорічні франшизи, доплати та співстрахування. У деяких штатах франшизи та власні витрати в рамках групи ризику були особливо високими.
Пули високого ризику та ACA
ACA значною мірою усунув необхідність в групах ризикового ризику, вимагаючи від індивідуальних страхових страхових компаній приймати всіх заявників (під час відкритого зарахування або спеціального періоду зарахування), незалежно від історії хвороби.
ACA був введений в дію в 2010 році, але положення, що вимагають від страховиків припинити використання медичного страхування, вступили в силу лише в 2014 році. Тож тимчасово ACA створив власні пули високого ризику, відомі як попередній план страхування за умови ( PCIP), що дозволило людям з уже існуючими умовами отримати покриття до 2014 року. Покриття PCIP закінчилося на початку 2014 року, як тільки індивідуальне покриття з гарантованим випуском стало доступним через приватні медичні плани в кожному штаті.
Більшість державних басейнів високого ризику, що діяли до Закону про доступну медичну допомогу, припинили свою діяльність зараз, коли мешканці можуть отримувати покриття за приватними планами. Але деякі пули з високим ризиком продовжують працювати.
Одна з важливих причин цього? Плани Medigap (Плани доповнення Medicare) у більшості штатів не видаються гарантовано після закриття початкового шестимісячного вікна реєстрації. Отже, якщо людина реєструється в Medicare, але не Medigap, а потім хоче отримати план Medigap через кілька років, страховики в більшості штатів можуть використовувати медичну андеррайтинг, щоб визначити придатність та ціни.
Крім того, федеральний закон не вимагає від страховиків Medigap пропонувати пропозиції будь-який вигляд гарантованого випуску для пільговиків Medicare, які не досягли 65 років і мають право на Medicare через інвалідність (це становить близько 16% із понад 60 мільйонів людей, які перебувають у Medicare). Більшість штатів запровадили правила, що вимагають страховиків Medigap запропонувати принаймні деякі плани на основі гарантованого випуску бенефіціарам Medicare, яким до 65 років. Але кілька штатів покладаються на свої групи ризику до ACA, щоб запропонувати доповнення Medicare людям, які не можуть претендувати на план Medigap на приватному ринку через попередні умови. До них належать Аляска, Айова, Небраска, Нью-Мексико, Північна Дакота, Південна Кароліна, Вашингтон та Вайомінг.
- Поділіться
- Перевернути
- Електронна пошта
- Текст