Як визначається ваша ССГ

Зміст

• Чому ви повинні дбати про те, як визначається СГЗ
• Етапи визначення DRG
• Приклад
• Детальніше про крок 1: Основна діагностика
• Детальніше про крок 2: Хірургічна процедура
• Детальніше про крок 3: Супутні захворювання та ускладнення

Medicare та багато медичних страхових компаній платять лікарням за допомогою ДСГ або діагностичних груп. Це означає, що лікарня отримує зарплату на основі діагнозу госпіталізованого пацієнта, а не на основі фактичних витрат на догляд за госпіталізованим пацієнтом.

Якщо лікарня може лікувати пацієнта, витрачаючи за цю хворобу менше грошей, ніж оплата DRG, лікарня отримує прибуток. Якщо під час лікування госпіталізованого пацієнта лікарня витрачає більше грошей, ніж виплата DRG, лікарня втратить гроші на госпіталізацію цього пацієнта. Це призначено для контролю витрат на охорону здоров'я шляхом заохочення ефективної допомоги госпіталізованим пацієнтам.

Чому ви повинні дбати про те, як визначається СГЗ

Якщо ви пацієнт, розуміння основ того, які фактори впливають на ваше призначення ДСГ, може допомогти вам краще зрозуміти ваш лікарняний рахунок, за що платить ваша медична страхова компанія або Medicare або чому вам призначили певний ДРГ.

Якщо ви терапевт, а не пацієнт, розуміння процесу призначення DRG може допомогти вам зрозуміти, як ваша документація в медичній картці впливає на DRG і що Medicare відшкодує за госпіталізацію даного пацієнта. Це також допоможе вам зрозуміти, чому кодери та відповідальний персонал задають вам запитання, які вони задають.

Етапи визначення DRG

Це спрощений опис основних етапів, які кодер лікарні використовує для визначення СДГ госпіталізованого пацієнта. Це не так точно як це робить кодер; в реальному світі кодери отримують велику допомогу від програмного забезпечення.

1. Визначте основний діагноз для прийому пацієнта.
2. Визначте, чи була хірургічна процедура чи ні.
3. Визначте, чи були якісь суттєві супутні захворювання чи ускладнення. Супутнє захворювання - це додаткова медична проблема, що виникає одночасно з основною медичною проблемою. Це може бути пов’язана проблема або зовсім не пов’язана.

Приклад

Скажімо, літня пані Гомес приходить до лікарні зі зламаною шийкою стегна, відомою частіше як перелом стегна. Вона потребує хірургічного втручання та повністю проходить заміну стегна. Поки вона відновлюється після операції на кульшовому суглобі, її хронічна серцева проблема загострюється, і у неї розвивається гостра систолічна застійна серцева недостатність. Врешті-решт її лікарі контролюють серцеву недостатність місіс Гомез, вона добре зцілюється, і її виписують до стаціонарного реабілітаційного центру для інтенсивної фізичної терапії перед поверненням додому.

Основним діагнозом місіс Гомес буде перелом шийки стегнової кістки. Її хірургічна процедура пов’язана з основним діагнозом і є повною заміною стегна. Крім того, у неї є головний супутній стан: гостра систолічна застійна серцева недостатність.

Коли кодер підключає всю цю інформацію до програмного забезпечення, програмне забезпечення видає DRG 469 під назвою «Основна суглобова заміна або повторне приєднання нижньої кінцівки за допомогою MCC».

Детальніше про крок 1: Основна діагностика

Найважливішою частиною призначення ДСГ є встановлення правильного основного діагнозу. Це здається простим, але може бути важким, особливо коли у пацієнта одночасно трапляється кілька різних медичних проблем. За даними Центрів медичної допомоги та медичних послуг (CMS), «основний діагноз - це стан, встановлений після дослідження, щоб нести головну відповідальність за вступ».

Основним діагнозом має бути проблема, яка була наявна, коли ви потрапили до лікарні; це не може бути чимось, що розвинулося після вступу. Це може бути складно, оскільки іноді ваш лікар не знає, що насправді не так з вами, коли вас госпіталізують до лікарні. Наприклад, можливо, ви потрапили до лікарні з болем у животі, але лікар не знає, що викликає біль. Їй потрібно трохи часу, щоб визначити, що у вас рак товстої кишки і що рак товстої кишки є причиною вашого болю. Оскільки рак товстої кишки був присутній при надходженні, навіть якщо лікар не знав, що спричиняє біль під час прийому, рак товстої кишки може бути призначений вашим основним діагнозом.

Детальніше про крок 2: Хірургічна процедура

Хоча це здається вирізаним і сухим, як і більшість речей про медичне страхування та Medicare, це не так. Існує кілька правил, які визначають, чи впливає хірургічна процедура і як впливає на ДСГ.

По-перше, Medicare визначає, що вважається хірургічною процедурою для призначення ДСГ, а що не вважається хірургічною процедурою. Деякі речі, які здаються хірургічним процедурам для пацієнта, який проводить процедуру, насправді не враховуються як хірургічна процедура при призначенні вашої СДГ.

По-друге, важливо знати, чи відноситься розглянута хірургічна процедура до тієї ж основної діагностичної категорії, що і основний діагноз. Кожен основний діагноз є частиною основної діагностичної категорії, приблизно заснованої на системах організму. Якщо Medicare вважає, що ваша хірургічна процедура входить до тієї ж основної діагностичної категорії, що і ваш основний діагноз, ваша DRG буде іншою, ніж якщо Medicare вважатиме вашу хірургічну процедуру не пов’язаною з вашим основним діагнозом. У наведеному вище прикладі з місіс Гомес, Medicare вважає операцію з заміщення стегна та перелом стегна однією з основних діагностичних категорій.

Детальніше про крок 3: Супутні захворювання та ускладнення

Оскільки він використовує більше ресурсів і, ймовірно, коштує дорожче для догляду за таким пацієнтом, як місіс Гомес, у якого є як перелом стегна, так і гостра застійна серцева недостатність, ніж для догляду за пацієнтом із переломом стегна і жодних інших проблем, багато DRG приймають це в обліковому записі. Супутня патологія - це стан, який існував до прийому, а ускладнення - це будь-який стан, що стався після прийому, не обов’язково ускладнення медичної допомоги. Medicare навіть розрізняє такі супутні захворювання, як гостра застійна серцева недостатність або сепсис, і не дуже основні супутні захворювання, такі як гостре спалахування хронічної ХОЗЛ, оскільки основні супутні захворювання потребують більше ресурсів для лікування, ніж не такі важкі супутні захворювання. У подібних випадках можуть існувати три різні DRG, відомі як триплети DRG:

1. Низькооплачувана ДСГ для основного діагнозу без будь-яких супутніх захворювань та ускладнень.
2. ДРГ із середньою оплатою за основний діагноз із не дуже серйозним коморбідним станом. Це відоме як ДСГ із ХК або супутнім захворюванням.
3. Більш високооплачувана ДСГ для основного діагнозу з основним коморбідним станом, відома як ДРГ з МКЦ або основним коморбідним станом.

Якщо ви лікар, який отримує запитання від кодера або відділу відповідності, багато з цих питань будуть спрямовані на те, щоб визначити, чи лікувався пацієнт під час перебування в лікарні до КК чи МКЦ, крім того, що він лікувався від головного лікаря діагностика.

Якщо ви пацієнт, дивлячись на рахунок або пояснення про виплати, і ваша медична страхова компанія оплачує госпіталізації на основі платіжної системи DRG, ви побачите це в заголовку DRG, який вам призначили. Назва DRG, що включає "з MCC" або "з CC", означає, що окрім лікування основного діагнозу, за яким ви потрапили, лікарня також використовувала свої ресурси для лікування супутнього захворювання під час вашої госпіталізації.