Зміст
Абсцес легені або легеневий абсцес - це порожнина легенів, заповнена гноєм, спричинена інфекціями бактеріями, а іноді грибками або паразитами. Вони можуть бути первинними, що розвиваються в області пневмонії або інших захворювань легенів, або вторинними, при яких бактерії з іншої області тіла всмоктуються в легені або поширюються в легені іншим способом. Абсцес легені можна побачити на рентгені грудної клітки, хоча найкращим тестом для діагностики є КТ грудної клітки. Більшу частину часу вони вирішують лише антибіотиками, але в деяких випадках необхідний дренаж або хірургічне втручання.Ознаки, симптоми та ускладнення
Симптоми абсцесу легені можуть починатися швидко або виникати повільно і підступно. Абсцеси описуються як:
- Гострий: менше 6 тижнів
- Хронічний: більше 6 тижнів
Ранні ознаки та симптоми можуть включати:
- Лихоманка і озноб: Лихоманка часто є першою ознакою абсцесу легені, оскільки принаймні 80% людей відчувають цей симптом.
- Нічне потовиділення: На відміну від "припливів", нічне потовиділення часто описується як "сире" і вимагає зміни нічного одягу. Також піт може виникати протягом дня.
- Постійний кашель: спочатку кашель зазвичай сухий, але може стати продуктивним (відкашлювання мокроти), особливо якщо абсцес проривається в бронхи.
Пізніші ознаки та симптоми можуть включати:
- Біль при глибокому вдиху (плевритичний біль у грудях або біль у грудях, що посилюється при глибокому вдиху)
- Кашель крові (кровохаркання): кровохаркання досить поширене при запущених абсцесах легенів.
- Задишка
- Неприємний запах і / або смак мокротиння (особливо при анаеробних абсцесах легенів, див. Нижче)
- Ненавмисне схуднення
- Втома
- Клубінг (зміна, при якій нігті розвиваються в перевернутому вигляді, схожі на ложку)
Ускладнення
Якщо абсцес легені зберігається або діагноз затягується, може виникнути ряд ускладнень. До них належать:
- Емпієма: Абсцес може прорватися в плевральну порожнину, простір між мембранами, що вистилають легені. Коли це відбувається, стан часто лікується по-різному.
- Бронхоплевральна фістула: між бронхом і плевральною порожниною може розвинутися свищ (аномальний прохід).
- Гангрена легенів
- Крововилив (кровотеча в легені)
- Септичні емболії: шматочки абсцесу можуть відламатись і подорожувати в інші регіони, особливо в мозок, що призводить до абсцесу мозку або менінгіту.
- Вторинний амілоїдоз
Причини та фактори ризику
Абсцеси легенів розбиваються на дві основні категорії при розгляді потенційних причин:
- Первинна: Первинний абсцес легені виникає внаслідок розширення стану, що стосується самої легені.
- Вторинний: абсцеси легенів можуть виникати вторинно внаслідок стану поза легенів, що поширюється на легені.
Ці причини, в свою чергу, мають різні основні фактори ризику.
Найпоширеніша причина
Найпоширенішою причиною абсцесу легені є аспірація анаеробних бактерій (бактерій, які живуть без кисню) з рота.
Абсцеси можуть бути одиничними або множинними, причому множинні абсцеси частіше зустрічаються при пневмонії або через сепсис.
Основні причини абсцесу легенів та фактори ризику
Ряд станів, що безпосередньо впливають на легені, може схилити людину до розвитку абсцесу легені.
- Пневмонія: будь-який тип пневмонії, але особливо аспіраційна, може призвести до абсцесу легені, особливо якщо діагностика та лікування затягуються.
- Пухлини: Основний рак сприяє утворенню абсцесу легені приблизно у 10% або 15% людей. У цьому випадку обструкція дихальних шляхів через пухлину часто призводить до пневмонії (пост-обструктивної пневмонії), що, в свою чергу, призводить до абсцесу. Плоскоклітинний рак легенів є найпоширенішою формою раку легенів, що призводить до абсцесу легені, однак інші види раку, такі як лімфоми, також можуть бути першопричиною.
- Основне захворювання легенів: Легеневі захворювання, такі як бронхоектатична хвороба, муковісцидоз, ущемлення легенів (синці) та інфіковані інфаркти можуть призвести до абсцесу легені.
- Імунна недостатність: Вроджені імунодефіцитні синдроми, а також ті, що набуті (наприклад, при ВІЛ / СНІД або через хіміотерапію), можуть призвести до абсцесу легені.
Вторинні причини абсцесу легені
Вторинний абсцес легені може виникнути, коли бактерії, присутні в інших регіонах, поширюються в легені шляхом вдихання (аспірації), через кров або поза тілом (наприклад, при проникаючій травмі).
- Аспірація інфекційного матеріалу з рота та верхніх дихальних шляхів
- Септичні емболії: Інфекції можуть поширюватися через кров у легені із зони тромбофлебіту, інфікованого серцевого клапана (бактеріальний ендокардит) на правильно сторони серця (наприклад, трикуспідальний клапан), інфікований центральний катетер або вживання наркотиків внутрішньовенно.
- Проникнення: Інфекція може проникнути в легені із сусідніх областей, таких як стравохід (бронхоезофагеальна свища), середостінна інфекція або абсцес під діафрагмою (субфренічний абсцес).
Фактори ризику
Фактори ризику абсцесу легені включають:
- Зниження рівня свідомості, що призводить до аспірації: алкоголізм та зловживання іншими наркотиками, кома, інсульт, загальний наркоз, розлади судом, ШВЛ
- Знижений контроль м’язів: нервово-м’язові стани, що призводять до дисфагії (утруднення ковтання) або нездатності кашляти.
- Стоматологічні проблеми: Зниження зубів, погана гігієна зубів, стоматологічні та пародонтозні інфекції (наприклад, захворювання ясен)
- Умови верхніх дихальних шляхів: інфекції пазух носа, операція на ротоглотці
- Імунна супресія: тривале застосування кортикостероїдів, імунодепресантів, сепсис, похилий вік, недоїдання
- Інші стани: Діабет (особливо фактор ризику розвитку абсцесів легенів з Клебсієла, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, бронхіальна обструкція, суглобові та м’язові інфекції, сепсис
Зловживання алкоголем є найпоширенішим фактором ризику абсцесу легені (але, звичайно, не єдиною причиною).
Збудники хвороб (бактерії та інші організми, присутні в абсцесі)
Абсцеси легенів найчастіше містять комбінацію як аеробних (бактерії, що живуть у кисні), так і анаеробних бактерій, із середньою присутністю шести чи семи різних видів. Тип наявних бактерій варіюється в залежності від основної причини, незалежно від того, починається зараження в громаді чи в лікарні, а також від географії.
Анаеробні бактерії зазвичай є найбільш переважаючими і можуть включати:
- Бактероїди
- Фузобактерії
- Peptostreptococcus magnus (зараз називається Finegoldia magna)
- Prevotella melaninogenica
- Порфиромонас
- Bacteroides fragilis
- Clostridium perfringens
- Вейлонела (частіше у дітей, які перенесли операцію, а також у людей, хворих на рак або імунодефіцит)
Аеробні бактерії також часто зустрічаються, особливо у людей з ослабленим імунітетом. Вони можуть включати:
- Klebsiella pneumoniae
- Гемофільний грип
- Синьогнійна паличка
- Легіонелла
- Золотистий стафілокок, включаючи MRSA (можуть бути присутніми численні абсцеси)
- Streptoccous pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptoccocus anginosus або стрептокок групи В
- Види нокардії
- Види актиноміцесів
- Burkholderia pseudomallei (Південно-Східна Азія)
- Види мікобактерій
Паразити
- Entamoeba histolytica (гідатидні кісти)
- Paragogonimus westermani
- Ехінокок
Гриби
- Aspergillus
- Бластоміцес
- Гістоплазма
- Криптокок
- Кокцидіоїди
- Фузаріоз
Бактерії, пов'язані з основними причинами
Види бактерій, виявлені в абсцесі, пов’язані з основною причиною та факторами ризику. Стафілокок. ауреус є загальним винуватцем, коли спостерігаються множинні абсцеси, і частіше зустрічається при вторинних абсцесах, таких як асоційовані з інфекціями клапанів серця. Інші поширені бактерії, виявлені у вторинних абсцесах легенів, включають стрептокок, клебсієлу, псевдомонаду, Haemophilus parainfluenzae, Acinetobacter та Кишкова паличка. Первинні абсцеси легенів часто спричинені грамнегативними бактеріями, такими як Bacteroides, Clostridium та Fusobacterium.
Відповідальні бактерії можуть змінюватися
У минулому анаероби були переважаючими бактеріями, що перебувають у набутих у громаді абсцесах (люди, у яких абсцеси розвинулись за межами лікарні), а Стрептокок був другою за поширеністю причиною. Це, мабуть, змінюється, і зараз клебсієла зазвичай зустрічається в гнійниках, придбаних у громаді. Асоціація клебсієли з основним діабетом та недавнє збільшення діабету можуть зіграти свою роль.
Діагностика
Абсцес легені можна запідозрити на підставі симптомів та факторів ризику, а також фізичних даних. На фізичному огляді лікар може почути звуки бронхіального дихання, коли область, що перекриває абсцес, звучить тупо при постукуванні по грудях (тупість до перкусії). Лихоманка зазвичай присутня. Також можуть бути відзначені такі фактори ризику, як карієс та захворювання ясен.
Візуалізація
На початку рентген грудної клітки може виявляти лише інфільтрати (ознаки пневмонії) без очевидного абсцесу. Комп’ютеризована томографія грудної клітки (КТ) - найнадійніший тест, хоча УЗД легенів також може бути корисним для оцінки абсцесу, особливо у дітей. КТ також допомагає розрізнити абсцес легені та емпієму (що важливо, оскільки ці два стани лікуються по-різному).
У міру прогресування абсцесу порожнину абсцесу можна чіткіше бачити на знімках, а порожнину товстостінної з рівнем повітряної рідини (часто оточену ознаками пневмонії). У міру подальшого прогресування абсцесу він може стати менш чітким під час візуалізаційних тестів, оскільки область заміщується рубцевою тканиною.
При абсцесах, що виникають через аспірацію, найпоширенішими місцями абсцесу є права середня частка або верхні ділянки нижніх часток будь-якої легені.
Бактеріальний аналіз / Культура
Можна взяти зразок для оцінки типу наявних бактерій, але це не завжди потрібно. Іноді відбирають пробу мокротиння (зразок відкашляної мокроти), але, як правило, є неточним. Більш точні зразки можна отримати за допомогою ендобронхіального УЗД / аспірації під час бронхоскопії. Посіви крові часто негативні, коли анаероби є переважним видом бактерій.
Диференціальна діагностика
Важливим першим кроком при оцінці абсцесу легені є розрізнення абсцесу від емпієми, хоча емпієма може виникнути як ускладнення абсцесу. При візуалізації абсцес легені часто виглядає як кругла порожнина, тоді як емпієма має більше двоопуклої форми.
Існує ряд інших станів, крім абсцесів, які можуть спричинити кавітацію в легенях. Деякі з них включають:
- Туберкульоз (туберкульозна порожнина)
- Легеневий інфаркт: зона загибелі клітин в легенях через відсутність кровотоку, що відбувається при серцевому нападі (інфаркт міокарда) або інсульті (інфаркт мозкового кровообігу)
- Рак (порожнинні ураження через рак легенів)
- Грибкові інфекції
- Гранульоми (з ревматоїдними вузликами в легенях)
- Некротична пневмонія (як правило, відзначається безліччю ділянок кавітації)
Лікування
Хоча дренаж є найкращим методом лікування абсцесів у багатьох областях тіла, дренування або операція рідко потрібні при абсцесах легенів. Одних антибіотиків часто достатньо для лікування абсцесу легені, і вони ефективні приблизно у 80% випадків.
Антибіотики та фізіотерапія легенів
Комбінація антибіотиків широкого спектру дії найчастіше використовується для покриття різноманітних бактерій. Залежно від того, наскільки хвора людина, антибіотики часто починають вводити внутрішньовенно і продовжують від чотирьох тижнів до шести тижнів або до тих пір, поки ознаки абсцесу більше не будуть видно при дослідженнях зображень.
При абсцесах, спричинених грибками, паразитами, а також при зараженні мікобактеріями, актиноміцесами чи нокардією, може знадобитися більша тривалість лікування, наприклад, до 6 місяців.
Тільки антибіотики призводять до розсмоктування абсцесу приблизно в 80% випадків, але якщо покращення не спостерігається, можуть знадобитися інші методи лікування.
Також часто допомагають фізіотерапія легенів та постуральний дренаж, які часто поєднуються з лікуванням антибіотиками.
Черезшкірний або ендоскопічний дренаж
Якщо абсцес легені не реагує на антибіотикотерапію, може знадобитися дренаж. Зазвичай це розглядається, якщо після 10 днів до 14 днів антибіотиків не спостерігається поліпшення, і в цьому випадку це слід враховувати раніше, ніж пізніше.
Дренаж може бути здійснений за допомогою голки, введеної через грудну стінку в абсцес (черезшкірний дренаж), або за допомогою бронхоскопії та ендобронхіального ультразвуку (ендобронхіальний дренаж). Ендобронхіальний дренаж може бути кращим варіантом для абсцесів, які розташовані центрально і віддалені від плеври, коли існує ризик проколу легеневої тканини, але черезшкірний дренаж роблять частіше.
Хірургія
У рідкісних випадках (приблизно 10% випадків) може знадобитися хірургічне втручання. Найпоширеніші процедури - це лампектомія або сегментектомія, при яких видаляються абсцеси та деякі навколишні тканини, і їх часто можна зробити за допомогою мінімально інвазивної хірургії (торакоскопічна хірургія за допомогою відео, або VATS).
Показання до операції можуть включати:
- Великі абсцеси (більше 6 сантиметрів або приблизно 3 дюйми в діаметрі).
- Кашель крові
- Сепсис
- Тривала лихоманка або підвищений рівень лейкоцитів
- Формування бронхоплевральної нориці
- Емпієма
- Абсцеси, які безуспішно лікуються антибіотиками або дренажем
- При підозрі на основний рак
Прогноз
До того, як були доступні антибіотики, прогноз абсцесів легенів був поганим. Зараз, при своєчасному лікуванні антибіотиками, прогноз часто більше залежить від основної причини, і багато абсцеси легенів вирішуються без будь-яких тривалих проблем.
Абсцеси легенів, як правило, набагато менш серйозні, ніж у минулому, завдяки широкій доступності антибіотиків широкого спектру дії.
Слово з дуже добре
Своєчасне розпізнавання та лікування абсцесу легені важливі для зменшення ускладнень стану. Як і в багатьох інших випадках, профілактика є найкращим «засобом лікування». Сприятлива гігієна зубів, оперативна медична допомога при підозрі на пневмонію, ретельне регулювання рівня цукру в крові у тих, хто страждає на діабет, та управління дихальними шляхами у людей, які схильні до всього, відіграють певну роль у зменшенні ризику.