Визначення медичної необхідності у медичному страхуванні

Posted on
Автор: Joan Hall
Дата Створення: 27 Січень 2021
Дата Оновлення: 20 Листопад 2024
Anonim
Дезінфекція ⚕️ Методи дезінфекції в медицині: фізичний, хімічний, комбінований ▷ Інтердез
Відеоролик: Дезінфекція ⚕️ Методи дезінфекції в медицині: фізичний, хімічний, комбінований ▷ Інтердез

Зміст

Медичні страхові компанії забезпечують покриття лише тих медичних послуг, які вони визначили або визнали медично необхідними. Наприклад, Medicare визначає медично необхідна як: «Послуги або витратні матеріали, які необхідні для діагностики або лікування вашого медичного стану та відповідають загальноприйнятим стандартам медичної практики». Медична необхідність - це рішення вашого плану охорони здоров’я про те, що ваше лікування, обстеження або процедура необхідні для здоров'я або для лікування діагностованої медичної проблеми.

Більшість планів охорони здоров’я не платять за послуги охорони здоров’я, які, на їх думку, не є медично необхідними. Найпоширенішим прикладом є косметична процедура, така як ін'єкція ліків (таких як ботокс) для зменшення мімічних зморшок або операція на витягуванні живота (але "косметичні" процедури, що виконуються з метою відновлення, як правило, покриваються медичним страхуванням, наприклад, реконструкція грудей після мастектомії, пластичної операції після поранення або усунення вроджених дефектів, таких як розщеплення піднебіння). Багато медичних страхових компаній також не покриватимуть процедури, які, на їх думку, є експериментальними або не працюють.


Критерії визначення медичної необхідності

Medicare та приватні страховики мають різні критерії для визначення того, чи потрібна дана процедура з медичної точки зору залежно від обставин пацієнта. Medicare використовує національні визначення охоплення, а приватні плани Medicare (тобто Medicare Advantage) використовують місцеві визначення покриття, щоб забезпечити відповідність критеріям медичної необхідності. Приватні страховики, які пропонують плани, що не стосуються Medicare, можуть встановлювати власні критерії (які можуть відображати або не відображати критерії Medicare), хоча вони повинні забезпечити покриття, яке відповідає державним та федеральним мандатам.

Медичне використання марихуани

Вживання марихуани за медичними показаннями є видатним випадком "медичної необхідності". Каннабіс - це рослина з діючими інгредієнтами, про яке страждають, як повідомляють, ефективно для боротьби з болем при різних станах, як правило, невропатичного характеру, де звичайні знеболюючі засоби не працюють добре.


Вперше медична марихуана стала законною згідно із статутом штату з прийняттям Каліфорнійської пропозиції 215 у 1996 році. Станом на лютий 2020 року медичне використання конопель дозволено в 33 штатах, окрузі Колумбія, Гуамі, Пуерто-Ріко та Віргінських островах США. U

Однак, як наркотик Списку I згідно із Законом про контрольовані речовини, марихуана є незаконною згідно із федеральним законом. Наркотики Списку I визначаються Адміністрацією з питань боротьби з наркотиками як такі, що "в даний час не приймаються до медичного призначення та мають високий потенціал для зловживань". Цікаво, що кокаїн та метамфетамін класифікуються як препарати Списку II, ставлячи їх на одну сходинку нижче в системі DEA. для класифікації "прийнятного медичного використання та потенційного зловживання наркотиками або залежності".

FDA також не схвалила марихуану, зокрема тому, що її класифікація за Списком 1 ускладнює проведення FDA адекватних випробувань для визначення безпеки та ефективності. Протягом останніх чотирьох десятиліть неодноразово надходили пропозиції змінити Додаток 1 класифікація марихуани. І хоча до цього часу DEA відмовлялася змінювати класифікацію марихуани, агентство певно знизило рейтинг Схвалено FDA Продукти CBD (із вмістом THC нижче 0,1%) із Списку 1 до Списку 5 у 2018 році.


DEA також домовилася у 2016 році збільшити кількість схвалених DEA установ, що вирощують марихуану для дослідницьких цілей. Досі існує лише одна така установа (в Університеті Міссісіпі), але DEA зазначила в 2019 році, що вони "досягають успіху в програмі реєстрації додаткових виробників марихуани для проведення федеральних досліджень і будуть співпрацювати з іншими відповідними федеральними відомствами, щоб пришвидшити необхідні наступні кроки ".

Наразі, однак, через класифікацію марихуани як лікарського засобу, включеного до Списку І (з "медичним використанням в даний час не застосовується"), її незаконність згідно із федеральними законами та відсутність схвалення FDA, плани медичного страхування не охоплюють медичну марихуану, незалежно від того, чи вважає це законодавство штату законним, і незалежно від того, чи вважає лікар це медично необхідним. Але деякі FDA схвалили синтетичні THC може бути включений до переліку лікарських засобів, що охоплюється планом медичного страхування.

Зверніться до свого плану охорони здоров’я

Важливо пам’ятати, що те, що ви або ваш лікар визначаєте як медично необхідне, може не узгоджуватися з правилами охоплення вашого плану охорони здоров’я. Перш ніж у вас буде яка-небудь процедура, особливо та, яка є потенційно дорогою, перегляньте довідник про ваші переваги, щоб переконатися, що вона охоплена. Якщо ви не впевнені, зателефонуйте представнику служби охорони здоров’я вашого медичного плану.

Важливо також розуміти будь-які правила вашого плану охорони здоров’я щодо попередньої авторизації. Ваш план може вимагати від вас та вашого лікаря отримання схвалення з плану охорони здоров’я до того, як буде проведена не екстрена процедура - навіть якщо вона вважається медично необхідною і охоплюється планом, - або ж план може відмовити у задоволенні претензії.

Розумійте своє право на апеляцію

У планах охорони здоров’я передбачено апеляційні процеси (які стали більш надійними згідно із Законом про доступну медичну допомогу), які дозволяють пацієнтам та їх лікарям подавати апеляцію при відхиленні запиту про попередню авторизацію. Хоча немає жодних гарантій успішності апеляції, ACA гарантує ваше право на зовнішній огляд, якщо ваше оскарження не було успішним через процедуру внутрішнього розгляду вашої страхової компанії, за умови, що у вас немає плану медичного обслуговування.