Повторні респіраторні інфекції у дітей

Зміст

• Визначення
• Симптоми
• Причини
• Діагностика
• Лікування

Повторні респіраторні інфекції дуже часто зустрічаються у дітей, але іноді можуть бути ознакою основного захворювання, починаючи від вроджених аномалій легенів і закінчуючи синдромами первинного імунодефіциту. Однак, оскільки середня маленька дитина має шість-десять "застуд" на рік, важко зрозуміти, коли вас це турбує. Ми розглянемо "нормальну" частоту інфекцій верхніх і нижніх дихальних шляхів у діти, що є ненормальним (наприклад, два або більше епізодів пневмонії за 12 місяців) та деякі з можливих причин. Хоча більшість оцінок частих інфекцій є нормальними, діагностика деяких з цих причин дозволяє проводити лікування, яке може зменшити довгострокові ускладнення.

Визначення

Рецидивуючі респіраторні інфекції можуть бути спричинені бактеріями, вірусами або грибками, і вони можуть вражати верхні дихальні шляхи, нижні дихальні шляхи або те й інше. Для діагностики зазвичай потрібна лихоманка (з ректальною температурою, що перевищує або дорівнює 38 градусам Цельсія) поодинці, принаймні з одним респіраторним симптомом, таким як нежить, закладеність, біль у горлі, кашель, біль у вухах або хрипи, і симптоми повинні тривати принаймні два-три дні. Дітей, особливо дітей дошкільного віку, в середньому від шести до десяти вірусний простудні захворювання на рік.

Щоб інфекції можна було вважати «рецидивуючими», вони повинні відбуватися з інтервалом не менше двох тижнів, а між ними не повинно бути симптомів. Тим не менш, немає загальноприйнятого визначення рецидивуючих респіраторних інфекцій у дітей.

Інфекції, що вражають верхні дихальні шляхи, включають:

• Риніт (нежить)
• Застуда
• Отит середнього вуха (інфекції середнього вуха)
• Фарингіт (біль у горлі)
• Тонзиліт
• Ларингіт
• Риносинусит
• Гайморит

Інфекції, що зачіпають нижні дихальні шляхи у дітей, включають:

• Бронхіоліт - часто спричинений респіраторно-синцитіальним вірусом (RSV)
• Бронхіт
• Круп
• Пневмонія

Приклади того, що можна назвати "повторними інфекціями", включають:

• Вісім або більше респіраторних інфекцій на рік у дітей віком до 3 років та шість і більше у дітей старше 3 років
• Більше трьох інфекцій вух за півроку (або більше чотирьох за 12 місяців)
• Більше п’яти епізодів інфекційного риніту за один рік
• Понад три епізоди тонзиліту за один рік
• Більше трьох епізодів фарингіту за один рік

Захворюваність та вплив

Повторні респіраторні інфекції зустрічаються занадто часто, оскільки від 10 до 15% дітей переживають ці інфекції. Повторні інфекції дихальних шляхів у перші шість місяців життя є рідкістю, оскільки антитіла від матері все ще присутні. Після 6-місячного віку у дітей все ще спостерігається відносний імунний дефіцит, поки їх імунна система не дозріває у віці 5 або 6 років.

У розвинених країнах рецидивуючі респіраторні інфекції є основною причиною госпіталізації, що спричиняє 8 - 18% госпіталізацій у Великобританії. У країнах, що розвиваються, історія похмура. Вважається, що періодичні інфекції дихальних шляхів призводять до 2 мільйонів смертей щороку.

Симптоми

Ознаки та симптоми інфекцій верхніх дихальних шляхів знайомі багатьом людям і можуть включати:

• Нежить (може бути прозорим, жовтим або зеленим)
• Біль у горлі
• Набряклі мигдалини
• Набряклі залози (збільшення лімфатичних вузлів на шиї)

При інфекціях нижніх дихальних шляхів симптоми можуть включати:

• Кашель
• Задишка або речові докази того, що дихання утруднене
• Прискорене дихання (тахіпное)
• Хрипи
• Ціаноз (синюшний відтінок шкіри)
• Втягнення грудної клітки

Загальні симптоми

Можливо, важко дізнатися джерело дискомфорту заздалегідь у маленької дитини. Симптомами інфекцій дихальних шляхів можуть бути метушливість, відмова від їжі, млявість тощо. Ваша батьківська інтуїція дуже важлива, оскільки ви знайомі з тим, як нормально поводиться ваша дитина. Більшість педіатрів навчилися слухати занепокоєння батьків понад усе.

Вплив та ускладнення

Повторні інфекції можуть призвести до ускладнень, але самі по собі можуть мати величезний вплив як на дитину, так і на його сім’ю.

Фізично переживання повторних інфекцій у дитячому віці є провідною причиною бронхоектазів, типу ХОЗЛ, що характеризується розширенням дихальних шляхів та надмірною продукцією слизу. На жаль, і незважаючи на широке застосування антибіотиків, частота бронхоектазів у США зростає. Зниження функції легень викликає серйозне занепокоєння при повторних інфекціях нижніх дихальних шляхів.

Дітям, які переживають рецидивуючі респіраторні інфекції, також часто потрібні антибіотики, і недавно було показано, що вживання антибіотиків негативно впливає на мікробіом або флору кишечника (кишкові бактерії) і навіть збільшує ризик раку товстої кишки. Вживання антибіотиків також може призвести до резистентності.

Ці діти також мають ризик розвитку астми через інфекції, а у тих, хто страждає на астму, інфекції можуть спровокувати напад.

Емоційно повторювані інфекції можуть вразити всю сім’ю. Відсутність у школі може призвести до того, що дитина відставатиме, а емоції, що слідують за цим. Вони можуть змінити сімейну динаміку.

Для батьків втрата часу на роботі, економічне навантаження на охорону здоров’я, стрес від хворої дитини та недосипання можуть скластися для подальшого впливу на сім’ю.

Причини

Респіраторні інфекції у дітей, як правило, виникають через дисбаланс між впливом інфекційних захворювань (мікробне навантаження) та здатністю імунної системи запобігати зараженню. Тим не менш, існує кілька умов, які можуть схилити дитину до розвитку інфекції, і знати, коли шукати основну причину, є складним завданням.

Фактори ризику

Існує кілька факторів ризику (не основні причини). До них належать:

• Вік: імунна функція дитини не повністю розвивається до віку 5 або 6 років.
• Стать: У чоловіків частіше трапляються рецидивуючі респіраторні інфекції, ніж у жінок.
• Опромінення: Діти, які перебувають у режимі денного догляду, ті, у кого є брати та сестри (особливо брати та сестри, які навчаються у школі), та ті, хто живе в багатолюдному домашньому середовищі, схильні до більшого ризику.
• Відсутність грудного вигодовування: Нестача материнських антитіл, отриманих при грудному вигодовуванні, збільшує ризик.
• Забруднювачі: пасивне куріння вдома та забруднення атмосферного повітря збільшують ризик. Ризик також вищий серед дітей, матері яких палили під час вагітності.
• Домашні тварини (особливо коти та собаки)
• Зимові місяці
• Гіпотрофія
• Низький соціально-економічний статус
• Фізичний стрес
• В анамнезі алергія або екзема у дитини або в його родині
• Історія гастроезофагеального рефлюксу
• Передчасні пологи або низька вага
• Ззаду на або відсутність щеплень
• Використання соски
• Годування з пляшечки лежачи лежачи на животі
• Висока вологість повітря у вологому домашньому середовищі

Мікроорганізми

Існує ряд бактерій та вірусів, які найчастіше зустрічаються у дітей з рецидивуючими респіраторними інфекціями. Епізоди зазвичай починаються з вірусної інфекції з вторинною бактеріальною суперинфекцією (вірусна інфекція створює умови, в яких бактерії можуть легше процвітати). Саме ця комбінація вірусної інфекції та вторинної бактеріальної інфекції відповідає за небезпеку, пов’язану з вірусом грипу.

• До загальних вірусів належать: респіраторно-синцитіальний вірус (RSV), риновіруси, віруси грипу
• До загальних бактеріальних інфекцій належать ті, які викликані Streptococcus pneumoniae, Пневмонія мікоплазми, Гемофільний грип, і Streptococcus pyogenes

Те, що щеплення доступні для деяких з цих інфекцій, наголошує на важливості щеплень у дітей.

Основні причини

Як зазначалося, рецидивуючі респіраторні інфекції часто зустрічаються у дітей і найчастіше пов’язані з відсутністю повністю зрілої імунної системи, що іноді поєднується з наведеними вище факторами ризику. У деяких випадках, однак, існує основний медичний стан (наявний від народження (вроджений) або набутий пізніше). Основні причини можна розділити на категорії:

• Анатомічні відхилення
• Функціональні відхилення
• Вторинна імуносупресія
• Первинні порушення імунодефіциту

Анатомічні фактори

Існує широкий спектр станів, які можуть схилити дитину до повторних респіраторних інфекцій. Деякі з них включають:

• Вроджені аномалії верхніх або нижніх дихальних шляхів, такі як гіпоплазія бронхів або бронхіальний стеноз, трахеальні стани, такі як трахеомаляція та ін.
• Поліпи носа, відхилена носова перегородка
• Сторонні тіла в дихальних шляхах (або в носових / синусових проходах, або в бронхіальному дереві)
• Туберкульоз
• Аномалії голови / обличчя (черепно-лицьові аномалії)

Функціональні фактори

Можливі причини, пов’язані з функцією, включають:

• Післяносові крапельниці
• Дисфункція євстахієвої труби
• Астма, алергія
• Кістозний фіброз
• Шлунково-стравохідний рефлюкс
• Кіліарний дискінез або синдром нерухомої війки: коли крихітні волоски, що вистилають дихальні шляхи, не функціонують належним чином, щоб видалити дебри з дихальних шляхів
• Дефіцит альфа-1 антитрипсину
• Неврологічні стани, які заважають ковтанню (що може призвести до аспірації)

Вторинний імунодефіцит

Існує кілька станів та методів лікування, які можуть зменшити здатність імунної системи дитини боротися з інфекціями, пов’язаними з рецидивуючими респіраторними інфекціями. Деякі з них включають:

• Інфекції, такі як ВІЛ, вірус Епштейна-Барре (EBV, вірус, що викликає "моно"), цитомегаловірус (CMV)
• Ліки, такі як кортикостероїди (наприклад, преднізон), хіміотерапія
• Раки, пов’язані з кров’ю, такі як лейкемія та лімфома
• Аспленія (відсутність селезінки або функції селезінки), наприклад, при спадковому сфероцитозі, серповидно-клітинній хворобі або дітях, які перенесли спленектомію через травму
• Гіпотрофія

Первинні порушення імунодефіциту

Первинні розлади імунодефіциту є незвичайною причиною рецидивуючих респіраторних інфекцій у дітей, але вважається, що вони недостатньо діагностуються. Нечасто, але діагностування та лікування деяких із цих станів може не тільки зменшити кількість інфекцій, але й мінімізувати довгострокове пошкодження легенів.

Існує понад 250 типів первинних розладів імунодефіциту, і вони можуть включати проблеми з виробленням антитіл, розлади Т-клітин, розлади комплементу, розлади фагоцитів тощо, хоча розлади антитіл є частим винуватцем при повторних респіраторних інфекціях.

Деякі з цих розладів можуть не діагностуватися до зрілого віку, тоді як більш важкі розлади зазвичай виявляються на початку життя. Вони найчастіше присутні у віці від 6 місяців до 2 років після того, як материнські антитіла вже відсутні.

Кілька прикладів первинних розладів імунодефіциту, які можуть бути пов’язані з рецидивуючими респіраторними інфекціями, включають:

• Селективний дефіцит IgA: присутній у 1 із 170 людей (і вважається в 10 разів частіше у дітей, які переносять рецидивуючі респіраторні інфекції), селективний дефіцит IgA також асоціюється з алергією, целіакією та аутоімунними захворюваннями. Часто вважається, що він має незначне значення (багато людей проходять життя, не отримуючи діагнозу), діагностування стану може бути корисним у дітей, які часто хворіють на інфекції.
• Загальний змінний імунодефіцит (CVID)
• Х-зчеплена агаммаглобулінемія
• Недоліки підкласу IgG
• Дефіцит полісахаридних антитіл
• Гіпер синдром IgM
• Синдром ДіГеорджа: На додаток до імунодефіциту, діти з синдромом можуть мати вроджені вади, такі як вроджені вади серця. Вважається, що це відбувається приблизно у 1 з 4000 дітей.
• Синдром Віскотта-Олдріча

Імуносупресія у дітей

Діагностика

Якщо ви та ваш педіатр вважаєте, що у вашої дитини може бути основна причина рецидивуючих респіраторних інфекцій, часто проводять ретельний анамнез та фізичний огляд, а також додаткові обстеження. Однак важливо зазначити, що дуже часто чіткої причини не виявляється. Але коли може знадобитися подальша оцінка?

Коли турбуватися

Існує ряд ситуацій, які можуть припустити основну анатомічну або імунодефіцитну проблему. Визначаючи кількість інфекцій, важливо зазначити, що інфекції зазвичай тривають довше, ніж люди усвідомлюють. Іншими словами, те, що може здатися двома інфекціями, насправді може бути тією самою інфекцією, яка просто триває довше. Середня тривалість застуди до 15 днів, кашель може тривати 25 днів, а неспецифічні симптоми дихання - 16.

Деякі з цих ситуацій включають:

• Вісім або більше вушних інфекцій (середній отит) протягом одного року
• Дві або більше інфекцій пазухи за 12 місяців
• Два і більше епізоди пневмонії за 12 місяців
• Три або більше епізодів бронхіту або бронхіоліту
• Продуктивний (мокрий) кашель, який триває більше чотирьох тижнів (мокрий кашель може бути симптомом бронхоектатичної хвороби, муковісцидозу, імунодефіциту, аспірації стороннього тіла, вроджених патологій легенів тощо)
• Нездатність набрати вагу
• Інфекції молочниці (кандидозу ротової порожнини) у роті у дітей старше 1 року, які не приймали антибіотики
• Інфекція, яка зберігається, незважаючи на два місяці прийому антибіотиків
• Періодичні абсцеси шкіри
• Необхідність внутрішньовенного введення антибіотиків для вирішення інфекції
• Потреба в профілактичних антибіотиках
• Сімейний анамнез первинного імунодефіциту (більшість дітей, які мають первинний імунодефіцит, не мають сімейного анамнезу)
• Історія змінної діареї та запорів у поєднанні з повторними респіраторними інфекціями (часто спостерігаються при муковісцидозі)
• В анамнезі зараження незвичайними організмами

Дуже важливим питанням при вирішенні питання про необхідність проведення обстеження є те, як поводиться дитина між інфекціями. Іншими словами, чи є дитина здоровою, добре росте і не має симптомів, коли у неї немає інфекції?

Історія

Ретельний анамнез часто є найважливішою частиною обробки повторних інфекцій.Це повинно включати детальний звіт про інфекції в минулому, включаючи ступінь тяжкості та застосовувані методи лікування. Сімейний анамнез також дуже важливий.

Фізичний іспит

Є кілька речей, на які звертають увагу лікарі при обстеженні дитини з повторними інфекціями.

• Зріст і вага: це надзвичайно важливі вимірювання. Корисно переглянути графік зростання з часом і порівняти його із нормальними темпами зростання маленьких дітей, щоб побачити, чи є якісь зміни.
• Огляд голови та шиї. Цей іспит передбачає збільшення мигдаликів або аденоїдів та наявність відхиленої перегородки або поліпів носа.
• Обстеження на грудній клітці: Це загальний огляд зовнішнього вигляду деформацій грудної клітки (бочка в грудях, сколіоз). Обстеження грудної клітки також розглядає ненормальні звуки дихання, частоту дихання та використання допоміжних м’язів для дихання.
• Кінцівки: Цифровий клуб, стан, при якому пальці набувають вигляду перевернутих ложок, може свідчити про основне захворювання легенів.

Аналізи крові

• Повний аналіз крові (CBC) та диференціальний показник для виявлення низького рівня білих кров’яних тілець, еритроцитів або тромбоцитів
• Тест на ВІЛ
• Рівні імуноглобуліну в сироватці крові (IgG, IgA, IgM): подальші тести, такі як підкласи IgG, аналіз лімфоцитів, дослідження комплементу тощо, часто проводяться імунологом)
• Тест на хлористий піт (скринінг на муковісцидоз)
• Тести циліарної функції

Тести зображень

При підозрі на вроджений дефект або для визначення тяжкості інфекції або ускладнень, таких як бронхоектази, можуть знадобитися рентгенологічні дослідження, комп’ютерна томографія (КТ) та / або магнітно-резонансна томографія (МРТ).

Процедури

Процедури, які можна розглянути, включають:

• Тестування на алергію
• Ендоскопія носа / оцінка вуха, носа, горла (ЛОР) для станів, починаючи від носових поліпів і збільшуючи аденоїди
• Бронхоскопія, особливо при підозрі на потрапляння стороннього тіла в дихальні шляхи

Лікування

Лікування повторних респіраторних інфекцій залежатиме від основної причини. Безперечно, усунення змінних факторів ризику є важливим для всіх дітей, наприклад, переконатися, що ваша дитина не зазнає пасивного куріння.

Вакцинація для профілактики первинних та вторинних інфекцій також повинна бути сучасною, безпечною та ефективною навіть для більшості дітей, які страждають імунодефіцитними захворюваннями. Існують вакцини проти деяких інфекцій, поширених у дітей з рецидивуючими інфекціями. Доступні вакцини включають вакцини проти кору, грипу, кашлюку (коклюшу), Haemophilus influenzae типу b (H. Flu) та стрептококової пневмонії (вакцина проти пневмонії).

Розсудливе лікування антибіотиками потрібно, коли трапляються вторинні інфекції.

Для дітей із синдромами імунодефіциту лікування може включати імуноглобулін (наприклад, ІМ або IV гаммаглобулін).

Слово з дуже добре

Наявність у вашої дитини рецидивуючих респіраторних інфекцій надзвичайно розчаровує батьків, і ви можете побажати, що натомість інфекції були саме у вас. На щастя, більшість випадків не є основною причиною зараження, і діти вчасно переростають їх. Тим не менш, слід звернути увагу на самі рецидивуючі інфекції, щоб зменшити ризик довгострокового пошкодження легенів, а також слід оцінювати потенційні основні причини, якщо це вказано з тієї ж причини. Що важливо, довіряйте своєму кишечнику як батькові. Якщо ви вважаєте, що щось не так, говоріть. Не існує аналізу крові чи рентгенівського дослідження, які б могли зрівняти інтуїцію батьків у медицині.