Зміст
Коли ваш лікар рекомендує обстеження, ліки або процедуру, а ваше медичне страхування не платить за це, це може лякати. Якщо існує альтернативний тест, ліки або процедура, які спрацюють, і ваш план охорони здоров’я охопить, то ця ситуація є просто дратуючою неприємністю. Але якщо тест, ліки або процедура є лише Що спрацює, ситуація може загрожувати життю.Коли ця претензія чи відмова в авторизації трапляється з вами, зазвичай сердиться і хочуть боротися із відмовою. Однак перед тим, як витратити енергію на цю битву, спершу переконайтеся, що точно знаєте, що сталося, і чому ваш план здоров’я не платить.
Досліджуючи причину відмови у задоволенні претензії або відмови у вашій заявці на попередню авторизацію, ви отримаєте цінну інформацію про стандарти лікування вашої конкретної медичної проблеми, а також про те, як "думає" ваша медична страхова компанія. Ви станете більш грамотним воїном, якщо стане необхідною боротьба з вашою медичною страховою компанією.
Причини, за якими ваше медичне страхування не буде платити за допомогу, яку, за словами лікаря, вам потрібно
1. Те, що вам потрібно, - це не покрита перевага вашого плану здоров’я.
Якщо ваш план охорони здоров’я відмовляє вашій заяві або відхиляє ваш запит на попередню авторизацію з цієї причини, в основному йдеться про те, що ваша політика не охоплює цей тест, лікування або препарат незалежно від обставин.
Ваш страховик повинен точно знати, які переваги надає ваша політика, а що не охоплюється, але іноді ваш страховик помиляється. Уважно перевірте свою політику. Якщо ваше медичне страхування закінчується вашою роботою, зверніться до вашого бюро виплат працівникам, чи дійсно у вас є покриття на послугу, за якою ваша медична страховка не покриває.
У Сполучених Штатах зараз програми охорони здоров’я для малих груп та індивідуальні повинні охоплювати основні переваги для здоров’я, однак плани, що базуються на роботодавцях та планах дідусів, не повинні надавати таке саме покриття. [У більшості штатів "мала група" означає роботодавця, що має до 50 працівників. Але в Каліфорнії, Колорадо, Нью-Йорку та Вермонті групи, що мають до 100 працівників, вважаються малими групами, що означає, що їхні плани охорони здоров’я охоплюють основні переваги для здоров’я, якщо вони не дідусі.]
Якщо ви відчуваєте, що вам відмовлено в перевагах страхового покриття, яке, згідно з вашою політикою, ви маєте, виконуйте процедуру оскарження, наведене у брошурі вашого плану медичного обслуговування. Крім того, зверніться за допомогою до вашого офісу з виплат працівникам, якщо ви охоплюєте роботу, або до страхового комісара штату, якщо ваша страховка не заснована на роботі.
2. Ви отримали допомогу від постачальника послуг поза мережею, коли охоплення вашим планом охорони здоров’я обмежене мережевими постачальниками.
Якщо у вас є HMO або EPO, за дуже незначними винятками, ваше покриття обмежується мережевими постачальниками, з якими укладено контракт у вашому медичному плані. Ваша медична страховка не виплачуватиметься, якщо ви користуєтесь поза мережею.
Якщо ви просите про попередню авторизацію, а ваш запит на попередню авторизацію було відхилено через вибраного вами провайдера, ви можете просто повторно подати запит, використовуючи постачальника послуг у мережі, а не постачальника послуг поза мережею.
Однак, якщо ви вже отримали допомогу, і ваш медичний план не буде оплачувати вашу претензію через те, що ви вийшли з мережі, у вас буде складніший бій. Ви можете досягти успіху, якщо зможете показати, що жоден внутрішньомережевий провайдер не міг надати цю послугу, тож вам довелося вийти за межі мережі. Ви також можете досягти успіху, якщо зможете показати, що це надзвичайна ситуація, і ви звернулися до найближчого постачальника, здатного надати вам необхідну допомогу.
3. Ваш медичний план не вважає, що тест, лікування або препарат необхідні з медичної точки зору.
Якщо ваш позов або запит на попередню авторизацію отримали відмову у медичній необхідності, здається, що ваша медична страховка не буде платити, оскільки вважає, що вам насправді не потрібна допомога, рекомендована лікарем. Це може бути те, про що насправді йдеться у вашому плані здоров’я, але це може бути не так.
Є кілька причин відмови у медичній необхідності, які цього не роблять справді означає, що ваш план охорони здоров’я вважає, що догляд непотрібний. Щоб зрозуміти, що саме означає заперечення вашої медичної необхідності, вам доведеться трохи поритися. Хороша новина полягає в тому, що це копання цілком може показати вам шлях до затвердження вашого запиту на попередню авторизацію або оплати вашої претензії, якщо ви просто трохи налаштуєте свій підхід.
Якщо ви отримали претензію або попередню авторизацію на підставі медичної необхідності, це сценарій, за якого ви можете і повинні заручитися допомогою свого лікаря. Ви лікар порадив послугу з певної причини, і вони зможуть повідомити цю причину своєму страховику. У деяких випадках страховик може затвердити процедуру, або вони можуть співпрацювати з вашим лікарем, щоб затвердити інший підхід, який і страховик, і лікар вважають медично необхідним.
Що стосується планів охорони здоров’я, які не дідусі, Закон про доступну медичну допомогу гарантує споживачам право на внутрішній та зовнішній апеляційний процес. Тож, якщо у вашій заяві чи попередній авторизації відмовлено, не відмовляйтесь! Ви та ваш лікар можете спільно керувати процесом оскарження, і ви можете виявити, що ваша процедура затверджена або досягнуто альтернативної домовленості, яка дозволяє вам все ще мати покриття допомоги, яка буде відповідати вашій ситуації.
4. Ваш план охорони здоров’я не визнає вас учасником програми та іншими змішаннями.
Цей тип сценаріїв є більш поширеним, ніж більшість людей могли б уявити. У сучасній складній системі охорони здоров’я інформація про ваше покриття повинна правильно надходити від вашого роботодавця, страхового брокера або біржі медичного страхування до вашого плану охорони здоров’я. Якщо де-небудь на шляху трапляються збої або затримки, може здатися, що у вас немає медичної страховки, хоча ви насправді маєте.
Подібно до цього, загальноприйнятим для страховиків є передача медичної компанії рішення про прийняття рішення про те, покриватимуться ваші обстеження, лікування чи ліки. У цьому випадку інформація про ваше покриття повинна надходити правильно від вашого плану охорони здоров’я до підрядника з медичного управління. Подібним чином інформація про ваше медичне становище повинна надходити коректно з кабінету лікаря до плану охорони здоров’я або до підрядника з медичного управління. Будь-яка помилка в потоці цієї інформації може спричинити відмову в претензії або відмову у вашому запиті про попередню авторизацію.
Хороша новина полягає в тому, що відмову в претензіях чи відмову в попередній авторизації можна відносно легко скасувати, коли ви точно зрозумієте, в чому проблема. Для отримання додаткової інформації див. “Як безглузді змішання спричиняють відмову в позові про медичне страхування”.
5. Ваше перебування в лікарні було неправильно класифіковано як стаціонарне проти спостереження.
Якщо Medicare або ваш медичний план відмовляються платити за перебування в лікарні, причина може бути пов’язана з незгодою щодо правильного статусу вашої госпіталізації, а не з незгодою щодо того, чи дійсно вам потрібна допомога чи ні. Коли пацієнтів поміщають у лікарню, їм також призначають статус спостереження або стаціонарний статус відповідно до складної сукупності правил та рекомендацій.
Лікарня та лікар, який приймає вас, зазвичай вважають, що вам слід потрапити до стаціонарного стану, тоді як Medicare або ваш медичний план вважають, що ви мали бути госпіталізовані у стані спостереження. Ось підвох: якщо вас визнали неправильним, ваш медичний план або Medicare можуть відмовитись оплатити весь прийом, навіть якщо ваша страховиця погоджується, що вам потрібна допомога, яку надає лікарня. Це як технічний фол.
- Поділіться
- Перевернути
- Електронна пошта
- Текст