Зміст
Поява ангіопластики та стентування зробило революцію в терапії ішемічної хвороби серця. Замість того, щоб приймати багато ліків від стенокардії та замість великої шунтування, людині зі значними бляшками коронарних артерій може бути проведена амбулаторна процедура катетеризації, при якій закупорка розширюється балоном (ангіопластика), а артерія потім зберігається відкрити стентом.Стентування стало настільки звичним та зручним, а знімки хворої артерії до та після цього настільки вражають, що переваги цієї процедури інтуїтивно очевидні як для лікаря, так і для пацієнта. Відповідно, багато, якщо не більшість кардіологічних практик, стали майже повністю заснованими на стентах.
Каскад проблем
Але під поверхнею використання ангіопластики та стентів завжди створювало нові проблеми, що вимагало нових рішень, які самі по собі створювали нові проблеми. Каскад проблема - рішення - проблема - рішення - проблема йшла так:
У перші дні ангіопластика застосовувалася окремо. Наліт "розбили" повітряною кулею, відкривши заблоковану артерію. Але швидко стало очевидним, що значна частина пацієнтів зазнала рестенозу - відростання тканини у відповідь на травму ангіопластики - що поступово знову заблокує артерію. Стенти (розширювані металеві сітчасті трубки) були розроблені для утримання артерії відкритою після ангіопластики та зменшення рестенозу. Оригінальні голі металеві стенти (BMS) дуже допомогли (зменшивши ризик рестенозу приблизно вдвічі), але частота рестенозів залишалася досить високою, щоб викликати клопоти. Так були розроблені стенти, що елююють ліки (DES), покриті DES одним з декількох препаратів, що пригнічують ріст тканин, і в результаті проблема рестенозу була зведена до мінімуму.
З широким використанням DES було визнано проблему пізнього тромбозу стента. Тромбоз стентів, раптове та, як правило, катастрофічне згортання коронарної артерії в місці стента, завжди було проблемою протягом декількох тижнів або місяців після встановлення стента. Ризик раннього тромбозу стенту значно зменшується при застосуванні двох антитромбоцитарних препаратів, що пригнічують згортання крові (так звана «терапія подвійних антитромбоцитів», або DAPT).
Але з іншого боку пізно тромбоз стента - тромбоз, що виникає через рік чи більше після встановлення стента - став очевидною проблемою при широкому застосуванні DES. Хоча пізній тромбоз стента залишається досить низьким, за оцінками, що трапляється у кожного з 200-300 пацієнтів щороку після першого року - це майже завжди катастрофічна подія, що призводить до смерті або серйозних пошкоджень серця.
Деякі експерти вважають, що ризик пізнього тромбозу стенту вищий при DES, ніж при BMS, можливо, тому, що препарат, який інгібує ріст тканин, залишає метал стента під впливом крові, і, отже, потенційно викликає згортання.
Однак останні дослідження та рекомендації рекомендують, що DAPT слід продовжувати щонайменше шість місяців, але не довше 12 місяців після встановлення стента, особливо для нових антитромбоцитарних засобів.
Через загрозу пізнього тромбозу зараз рекомендується продовжувати DAPT протягом шести-12 місяців після встановлення стента.
На жаль, сам DAPT викликає значні труднощі у багатьох пацієнтів. Пацієнти, які приймають DAPT, набагато більше схильні до проблем із кровотечами, деякі з яких можуть загрожувати життю. Значна травма (наприклад, дорожньо-транспортна пригода) під час прийому DAPT може перетворити середню травму в смертельну. А контроль кровотечі під час операції у пацієнта, який приймає DAPT, майже неможливий, тому майже жоден хірург не буде оперувати пацієнта, який приймає ці препарати.У той же час дані свідчать, що якщо DAPT зупиняється з будь-якої причини після стенту - навіть через кілька років після встановлення стенту - це негайний сплеск у випадку тромбозу стенту.
Тож пацієнти після отримання стенту можуть опинитися в неблагополучному місці. Їх хірург може наполягати на тому, щоб вони зупинили DAPT, щоб їм міг вийти жовчний міхур або замінити стегно, а їх кардіолог може наполягати на тому, щоб вони ніколи не зупиняли DAPT з будь-якої причини.
Задаючи правильні запитання
Якщо ви пацієнт з ішемічною хворобою серця, і ваш лікар рекомендує стент, вам слід зупинитися і попросити свого лікаря переглянути їх передумови. Враховуючи проблеми та питання без відповіді, які стосуються використання будь-якого стента, чи справді необхідний стент? Чи доступні інші способи лікування, які можна застосовувати перед тим, як вдатися до стента?
Якщо у вас гострий коронарний синдром - нестабільна стенокардія або інфаркт - тоді ваш лікар майже напевно має рацію. Ви перебуваєте у значній безпосередній небезпеці через нестабільний наліт коронарних артерій, і ангіопластика / стентування є, швидше за все, найкращим підходом до стабілізації вашого серцевого стану.
Але якщо ви страждаєте стабільною стенокардією або якщо у вас є значний завал, який взагалі не викликає жодних симптомів, тоді ангіопластика та стентування, безумовно, не єдиний варіант - і, швидше за все, не найкращий варіант. Результати, як правило, настільки ж добрі чи кращі з медичною терапією та зміною способу життя. І пам’ятайте, що стент - це не одноразова пропозиція; якщо ви отримаєте стент, ви все одно будете на довготривалій медичній терапії - дуже серйозна медична терапія. Крім того, багато експертів зараз ставлять під сумнів ефективність терапії стентами при стабільній стенокардії.
Отже, попросіть свого лікаря зробити крок назад. Замість того, щоб припустити, що стент є відповіддю, а потім зосередитись на всіх медичних проблемах, що виникають, як тільки стент використовується, ваш лікар повинен замість цього запитати: «Враховуючи стан серця цього пацієнта, загальний стан здоров'я, прогноз, надії, та аспірації, яка оптимальна терапія для їх ішемічної хвороби серця? " Зазвичай існує ряд варіантів лікування - і всі вони повинні бути враховані.
Стент дійсно може виявитись правильною відповіддю, але це рішення, яке можна прийняти лише після правильних запитань.