Зміст
Відмова в медичній страховці трапляється, коли ваша медична страхова компанія відмовляється щось оплатити.Також відомий як відмова у позові, ваш страховик може відмовити в оплаті лікування, тесту або процедури після того, як ви зробили це або поки ви шукаєте попередню авторизацію до отримання медичної послуги.
Чому страховики видають відмови
Існує буквально сотні причин, за якими медичний план може відмовити у оплаті медичної послуги. Деякі причини прості і порівняно легко виправити, а інші важче усунути.
Поширені причини відмов у медичному страхуванні включають:
Помилки в оформленні документів або змішання
Наприклад, офіс вашого лікаря подав претензію на John Q. Public, але ваша страховик вказав вас як John O. Public.
Питання про медичну необхідність
Страховик вважає, що запитувана послуга не є медично необхідною. Цьому є дві можливі причини:
- Вам дійсно не потрібна потрібна послуга.
- Вам потрібна послуга, але ви не переконали свого страховика в цьому. Можливо, вам та вашому лікареві потрібно надати більше інформації про те, навіщо вам потрібна потрібна послуга.
Контроль витрат
Страховик хоче, щоб ви спробували спочатку інший, зазвичай менш дорогий варіант. У цьому випадку багато разів буде схвалено запитувану послугу, якщо спочатку ви спробуєте дешевший варіант, і він не працює (поетапна терапія ліками, що відпускаються за рецептом, є загальним прикладом цього).
Послуга просто не поширюється на ваш план
Запитана послуга не є покритою пільгою. Це характерно для таких речей, як косметична хірургія або лікування, не схвалені FDA. Також часто трапляється, якщо ви придбали тариф, який не регулюється правилами Закону про доступну медичну допомогу (наприклад, короткостроковий план охорони здоров’я чи план фіксованого відшкодування), а отже, не повинен охоплювати послуги, на які ви в іншому випадку могли б очікувати здоров’я планують охопити такі речі, як ліки, що відпускаються за рецептом, охорона психічного здоров’я, материнство тощо.
Проблеми з мережею провайдера
Залежно від того, як побудована система керованої медичної допомоги у вашому медичному плані, ви можете покривати лише послуги, що надаються лікарями, та заклади, що входять до мережі постачальників вашого плану. Якщо ви хочете отримати попередній дозвіл на те, щоб послугу надавала поза мережевим постачальником, страховик може відмовити в наданні дозволу, але буде готовий розглянути його, якщо ви оберете іншого постачальника медичних послуг.
Як варіант, ви можете спробувати переконати страхову компанію, що обраний вами постачальник є єдиним постачальником, який може надати цю послугу. У цьому випадку вони можуть зробити виняток і забезпечити покриття (пам’ятайте, що провайдер може вам залишити рахунок за різницю між тим, що платить ваш страховик, і тим, що стягує постачальник, оскільки цей провайдер не підписав з вашим страховиком мережеву угоду) .
Відсутні деталі
Можливо, із претензією чи запитом про попередню авторизацію було недостатньо інформації. Наприклад, ви запитували МРТ стопи, але кабінет вашого лікаря не надсилав жодної інформації про те, що сталося з вашою стопою.
Ви не дотримувались правил вашого плану охорони здоров’я
Скажімо, ваш медичний план вимагає попередньої авторизації для проведення певного екстреного тесту. Ви пройшли тест, не отримавши попереднього дозволу від страховика. Ваш страховик має право відмовити в оплаті цього тесту, навіть якщо він вам справді потрібен, оскільки ви не дотримувались правил медичного плану.
У будь-якій не екстреній ситуації найкраще зв’язатися зі страховиком перед тим, як призначити медичну процедуру, щоб переконатися, що ви дотримуєтесь будь-яких правил щодо мереж постачальників, попереднього дозволу, поступової терапії тощо.
Що робити щодо відмови
Незалежно від того, чи ваш план охорони здоров’я відмовляє в заявці на послугу, яку ви вже отримали, чи відмовляє в запиті про попередню авторизацію, отримання відмови неприємно. Але заперечення не означає, що ви не є дозволено мати саме цю службу охорони здоров’я. Натомість це або означає, що ваш страховик не буде платити за послугу, або що вам потрібно оскаржити рішення та потенційно покрити його, якщо ваше оскарження буде успішним.
Якщо ви готові заплатити за лікування самостійно з власної кишені, ви, мабуть, зможете отримати медичну службу без подальших зволікань.
Якщо ви не можете дозволити собі платити з власної кишені або, якщо ви не хочете, ви можете розглянути причину відмови, щоб дізнатись, чи можна її скасувати. Цей процес називається оскарженням відмови, і він може бути здійснений у поєднанні з попередньою відмовою в дозволі або відмовою в позові після надання послуги.
У всіх планах охорони здоров’я діє процес оскарження відмов, кодифікований Законом про доступну медичну допомогу. Процес оскарження буде описаний в інформації, яку ви отримуєте, коли отримуєте повідомлення про те, що у вашій заяві чи попередньому дозволі відмовлено . Уважно стежте за процесом оскарження вашого плану охорони здоров’я. Слідкуйте за кожним кроком, який ви зробили, коли ви його зробили, і з ким ви спілкувались, якщо ви робите щось по телефону.
Якщо ви не можете вирішити проблему, працюючи внутрішньо в рамках свого плану охорони здоров’я, ви можете подати запит на зовнішній перегляд відмови. Це означає, що урядова установа або інша нейтральна третя сторона розгляне вашу відмову у задоволенні претензії.