Зміст
Перенаправлення - це особливий вид попереднього затвердження, який окремі члени плану охорони здоров’я, в першу чергу ті, хто має медичну службу (HMO) або планові пункти обслуговування (POS), повинні отримати від обраного лікаря первинної ланки (PCP) перед тим, як звернутися до фахівця або іншого лікаря в тій же мережі.Деякі плани вимагають направлення в письмовій формі безпосередньо від лікаря, тоді як інші приймуть телефонний дзвінок від лікаря первинної ланки.
Для того, щоб переконатися, що щодо відвідування фахівця все в порядку, ви повинні бути активними та переконатися, що ваш страховик отримав направлення раніше ви домовляєтеся про зустріч зі своїм фахівцем. Тоді ви будете знати, що ваш візит до фахівця буде охоплений вашим планом охорони здоров’я.
Як правило, потрібні рекомендації: плани HMO та POS
Організації охорони здоров’я вимагають від особи обрати лікаря первинної ланки. Тоді лікар первинної медичної допомоги несе відповідальність за управління всіма медичними послугами цієї людини в майбутньому. Лікар первинної ланки відповідає за надання рекомендацій щодо курсів лікування, відвідувань спеціалістів, прийому ліків тощо. Лікар первинної медичної допомоги також забезпечує направлення на будь-які інші необхідні послуги або відвідування спеціаліста в межах мережі. Ці направлення дозволяють вам звернутися до іншого лікаря або спеціаліста з мережі медичних планів.
Якщо у вас немає направлення від лікаря первинної ланки, ваш HMO, ймовірно, взагалі не покриватиме послугу. Але деякі сучасні ОМО пом'якшили ці правила і тепер дозволяють членам відвідувати фахівців мережі План, не маючи направлення від свого лікаря первинної медичної допомоги. Тож вам захочеться перевірити конкретні вимоги вашого плану. Незалежно від того, чи потрібне направлення, ОМО зазвичай вимагають від членів отримувати всю свою допомогу від постачальників, які входять до мережі плану, а позамережна допомога покривається лише в надзвичайних ситуаціях.
ОМО стали набагато більш поширеними на індивідуальному ринку медичного страхування за останні кілька років, оскільки страховики працюють над контролем витрат. Біржі медичного страхування в деяких штатах більше не мають опцій РРО.
Плани обслуговування також вимагають направлення від PCP, щоб побачити спеціаліста. Але на відміну від HMO, POS (опція Point of Service) зазвичай покриває частину витрат на догляд поза мережею, якщо у вас є направлення від вашого PCP (з HMO, направлення все одно має бути для спеціаліст, який бере участь у мережі плану).
Перенаправлення не потрібні: РРО та ЕРО
Перенаправлення не є необхідними для організації, яка надає перевагу постачальнику (PPO), або організації, яка надає послуги ексклюзивного постачальника (EPO). РРО - це план охорони здоров’я, який має контракти з широкою мережею «бажаних» постачальників. Ви також можете вибрати свій догляд чи послугу поза мережею. EPO також має мережу постачальників, але вона, як правило, не охоплює будь-яку допомогу поза мережею, якщо це не є надзвичайною ситуацією.
На відміну від організації, що займається охороною здоров’я, в РРО чи ЄРВ вам не потрібно вибирати лікаря первинної ланки, а також не потрібні рекомендації, щоб бачити інших постачальників послуг у мережі. Через таку гнучкість плани РРО, як правило, дорожчі, ніж плани HMO, з іншими порівнянними перевагами. Насправді, хоча РРО і досі є найпоширенішим видом фінансуваних роботодавцями планів, вони не такі поширені на індивідуальному ринку, як колись, оскільки страховики вважають, що пропонувати їх дорожче.
Оплата
Страхова виплата за послуги в межах визначеної мережі залежить від типу плану.
В мережі
Незалежно від того, чи є у вас HMO, EPO, POS або PPO, за внутрішні послуги ви будете нести відповідальність за сплату платежів та франшизу, а також за співстрахування, якщо ваш план це використовує. Плани HMO, POS та EPO, як правило, мають менші франшизи та доплати порівняно з планами РРО, хоча це, як правило, не стосується планів, придбаних на індивідуальному ринку (тобто спонсоровані роботодавцями РРО, як правило, мають вищі витрати). спільне використання, ніж інші види покриття, спонсорованого роботодавцями, але якщо ви купуєте власний план охорони здоров’я, ви можете знайти лише HMO та EPO, доступні у вашому районі, і у них може бути розподіл витрат, який є досить високим).
Поза мережею
HMO та EPO: Зазвичай на вас не поширюються послуги поза мережею, якщо це не надзвичайна ситуація.
РРО та POS: Зазвичай є покриття позамережевого догляду, але провайдер може вільно балансувати вам частину, яку ваш страховик не покриває, оскільки постачальник не підписав контракт із вашим страховиком (і з POS, вам буде потрібно направлення від вашого PCP, щоб мати будь-яке страхове покриття для лікування поза мережею). Якщо ви вирішите вийти за межі мережі за своїм доглядом, вам, як правило, спочатку потрібно буде заплатити постачальнику, а потім отримати відшкодування з боку РРО. Більшість планів РРО мають вищі щорічні франшизи та максимуми з кишені для догляду поза мережею, а деякі плани РРО не мають обмежень на власні витрати, які ви понесете, якщо вийдете за межі мережі.