Зміст
Невдача в лікуванні ВІЛ-інфекції виникає, коли встановлено, що ваші антиретровірусні препарати не можуть досягти цілей терапії, а саме придушення вірусної активності ВІЛ або відновлення імунної функції для запобігання опортуністичним інфекціям. Провал лікування можна класифікувати як вірусологічний (що стосується вірусу),імунологічний (що стосується імунної системи), або обидва.Коли трапляється невдача лікування, першим кроком є виявлення фактора або факторів, які могли сприяти невдачі, що може включати:
- Субоптимальне дотримання препарату
- Набута резистентність до лікарських засобів
- Порушення попереднього лікування
- Погане дотримання харчових обмежень
- Низький вміст CD4 до лікування
- Ко-інфекції (такі як гепатит С або туберкульоз)
- Лікарські взаємодії
- Проблеми з абсорбцією ліків або метаболізмом
- Побічні ефекти препарату, які можуть впливати на дотримання
- Нелікована депресія або вживання речовин, що також може вплинути на дотримання
Вірусологічний збій
Вірусологічна недостатність визначається як нездатність досягти або підтримувати вірусне навантаження ВІЛ менше ніж 200 копій / мл. Це не означає, що людина повинна негайно змінити терапію, якщо вірусне навантаження впаде нижче 200. Це просто служить мірою, за допомогою якої лікар може зробити обґрунтоване клінічне судження, як тільки пацієнт дотримується дотримання та дозування.
Аналогічним чином, визначення не повинно наводити на думку, що прийнятним є підтримання вірусного придушення менше, ніж оптимальне. Навіть "майже не виявляються" вірусні навантаження (тобто 50 -199 копій / мл) повинні викликати занепокоєння, причому останні дослідження показують, що стійка вірусна активність низького рівня протягом шести місяців може збільшити ризик вірусологічної недостатності протягом року приблизно на 400 відсотків.
(На відміну від цього, випадкові вірусні «плями», як правило, не передбачають вірусологічного збою.)
Неадекватна прихильність до наркотиків та набута резистентність до наркотиків сьогодні вважаються двома основними причинами вірусологічної недостатності, особливо при терапії першої лінії. Згідно з дослідженнями, в середньому кожен четвертий пацієнт зазнає невдачі внаслідок поганого дотримання, тоді як від 4% до 6% пацієнтів зазнають невдачі через придбану стійкість до наркотиків.
Якщо недостатня прихильність лежить в основі невдачі, важливо і лікарю, і пацієнту визначити будь-яку основну причину. У багатьох випадках спрощення терапії (наприклад, зменшення навантаження на таблетки, частоти дозування) може допомогти мінімізувати функціональні бар'єри для дотримання. Слід також вирішити питання емоційного зловживання або зловживання наркотичними речовинами, при необхідності направляючи їх у лікувальні центри або консультантів.
Навіть якщо вірусологічна недостатність підтверджена шляхом тестування на генетичну стійкість, важливо виправити будь-які проблеми дотримання, перш ніж рухатись вперед із новою терапією. Якщо дотримання не буде розглянуто як постійний аспект управління ВІЛ-інфекцією, ймовірність повторного пропуску буде високою.
Керівництво для обговорення лікаря з ВІЛ
Отримайте наш посібник для друку для наступного прийому у лікаря, щоб допомогти вам задати правильні питання.
Зміна терапії
Вірусологічний збій означає, що субпопуляція вірусу у вашому "вірусному пулі" є стійкою до одного або декількох лікарських засобів. Якщо дозволити йому рости, стійкий вірус буде нарощувати стійкість до стійкості до тих пір, поки не відбудеться відмова від декількох препаратів.
Якщо є підозра на резистентність до наркотиків і вірусне навантаження пацієнта перевищує 500 копій / мл, рекомендується тестування на генетичну стійкість. Тестування проводиться або тоді, коли пацієнт все ще приймає невдалий режим, або протягом чотирьох тижнів після припинення терапії. Це, разом з переглядом історії лікування пацієнта, допоможе направити вибір терапії вперед.
Після підтвердження стійкості до лікарських засобів важливо якомога швидше змінити терапію, щоб запобігти розвитку додаткових стійких до лікарських засобів мутацій.
В ідеалі, новий режим буде містити щонайменше два, а бажано три, нові активні препарати. Додавання одного активного препарату є ні рекомендується, оскільки це може лише посилити розвиток стійкості до ліків.
Відбір лікарських засобів повинен ґрунтуватися на огляді спеціаліста, щоб оцінити потенційну стійкість до перехресного класу або визначити, чи певні ліки могли продовжувати корисність, незважаючи на часткову стійкість.
Дослідження показали, що пацієнти, як правило, краще реагують на наступні методи лікування. Це може бути пов’язано з тим, що пацієнти, як правило, мають більший вміст CD4 / менше вірусне навантаження при початку нової терапії, або що препарати нового покоління просто кращі при лікуванні пацієнтів з глибокою резистентністю. Дослідження також показали, що пацієнти, які не пройшли терапію через погану прихильність, як правило, покращують рівень прихильності до терапії другої лінії.
Однак важливо зазначити, що повне придушення вірусу може бути можливим не у всіх пацієнтів, особливо у тих, хто протягом багатьох років проходив багаторазове лікування. У таких випадках терапію завжди слід продовжувати з метою забезпечення мінімальної токсичності лікарських засобів та збереження кількості CD4 у пацієнта.
У досвідчених у лікуванні людей з кількістю CD4 менше 100 клітин / мл і невеликою кількістю варіантів лікування, додавання іншого препарату може допомогти зменшити ризик негайного прогресування захворювання.
Імунологічна недостатність
Визначення імунологічної недостатності є значно більш тупим, деякі описують це одним із двох способів:
- Неможливість збільшити кількість CD4 у пацієнта вище певного порогу (наприклад, понад 350 або 500 клітин / мл), незважаючи на придушення вірусу
- Неможливість збільшити CD4 у пацієнта на певну кількість вище рівня попереднього лікування, незважаючи на придушення вірусу
Хоча дані залишаються дуже мінливими, деякі дослідження припускають, що частка пацієнтів з аномально низьким рівнем CD4, незважаючи на пригнічення вірусу, може становити до 30 відсотків.
Складність у вирішенні імунологічної недостатності полягає в тому, що вона найчастіше асоціюється або з низьким числом CD4 до лікування, або з низьким числом CD4 "надір" (тобто найнижчим, зареєстрованим числом CD4 в історії). Простіше кажучи, чим більше імунна система пацієнта була порушена до терапії, тим важче відновити цю імунну функцію.
Ось чому сучасні рекомендації щодо ВІЛ рекомендують розпочинати терапію на ранніх термінах, коли імунна функція все ще незмінна.
З іншого боку, імунологічний збій може статися навіть при більшій кількості CD4 до лікування. Це може бути наслідком минулих або активних ко-інфекцій, старшого віку або навіть наслідком стійкого запалення, викликаного самим ВІЛ. В інший час немає чітких причин, чому це трапляється.
Ще більш проблематичним є той факт, що немає реального консенсусу щодо того, як лікувати імунологічний збій. Деякі терапевти пропонують змінити терапію або додати додатковий антиретровірусний засіб, хоча немає жодних доказів того, що це має реальний вплив.
Однак, якщо виявлено імунологічний збій, пацієнтів слід повністю оцінити, чи є:
- Будь-які супутні ліки, які можуть зменшити вироблення білих кров'яних клітин (особливо CD4 + Т-клітини), замінюючи або припиняючи прийом препаратів, коли це можливо
- Будь-які неліковані супутні інфекції або серйозні захворювання, які можуть сприяти низькій імунологічній відповіді
Досліджується декілька методів імунної терапії, хоча в даний час жодна з них не рекомендується поза контекстом клінічного випробування.