Зміст
Як випливає з назви, "кардіо" (що стосується серця) та "нирка" (що стосується нирок) - це специфічна клінічна сутність, де зниження функції серця призводить до зниження функції нирок (або навпаки). Отже, назва синдрому насправді відображає a шкідлива взаємодія між цими двома життєво важливими органами.Для подальшої деталізації; взаємодія двостороння. Отже, не лише серце, занепад якого може тягнути за собою нирки. Насправді хвороби нирок, як гострі (короткочасні, раптові), так і хронічні (хронічна хвороба, що триває довго, повільно), також можуть викликати проблеми з функцією серця. Нарешті, незалежний вторинний орган (наприклад, діабет) може пошкодити як нирки, так і серце, що призведе до проблеми з функціонуванням обох органів.
Кардіоренальний синдром може початися в гострих випадках, коли раптове погіршення роботи серця (наприклад, серцевий напад, що призводить до гострої застійної серцевої недостатності) болить нирки. Однак це може бути не завжди, оскільки тривала хронічна застійна серцева недостатність (ХСН) може також призвести до повільного, але прогресуючого зниження функції нирок. Подібним чином у пацієнтів із хронічною хворобою нирок (ХХН) підвищений ризик серцево-судинних захворювань.
Залежно від того, як ініціюється та розвивається ця взаємодія, кардіоренальний синдром поділяється на кілька підгруп, деталі яких виходять за рамки цієї статті. Однак ми спробуємо дати огляд найнеобхіднішого, що, можливо, доведеться знати пересічній людині про пацієнтів, які страждають на серцево-нирковий синдром.
Наслідки
Ми живемо в епоху постійно поширених серцево-судинних захворювань. Понад 700 000 американців щороку переносять серцевий напад, а щорічно понад 600 000 людей помирають від серцевих захворювань. Одне з ускладнень цього - застійна серцева недостатність. Коли відмова одного органу ускладнює функцію другого, це значно погіршує прогноз пацієнта. Наприклад, підвищення рівня креатиніну в сироватці крові лише на 0,5 мг / дл пов’язане із збільшенням ризику смерті на 15% (на тлі кардіоренального синдрому).
Враховуючи ці наслідки, кардіоренальний синдром є областю енергійних досліджень. Будь-яким чином це не рідкість. На третій день госпіталізації до 60 відсотків пацієнтів (які приймаються для лікування застійної серцевої недостатності) можуть різним чином погіршити роботу нирок і діагностувати кардіоренальний синдром.
Фактори ризику
Очевидно, що не кожен, у кого розвиваються захворювання серця або нирок, викличе проблему з іншим органом. Однак певні пацієнти можуть бути в групі вищого ризику, ніж інші. Пацієнти з наступним вважаються високим ризиком:
- Гіпертонія
- Діабет
- Літня вікова група
- Попередня історія серцевої недостатності або захворювання нирок
Як воно розвивається
Кардіоренальний синдром починається зі спроби нашого організму підтримати адекватну циркуляцію. Хоча ці спроби можуть бути корисними в короткостроковій перспективі, в довгостроковій перспективі саме ці зміни стають неадаптивними та призводять до погіршення функції органів.
Типовий каскад, який започатковує серцево-нирковий синдром, може починатися і розвиватися наступними етапами:
- З багатьох причин (ішемічна хвороба серця є однією з найпоширеніших причин), у пацієнта може розвинутися зниження здатності серця перекачувати адекватну кров, сутність, яку ми називаємо застійною серцевою недостатністю або ХСН.
- Зменшення серцевого викиду (також зване серцевим викидом) призводить до зменшення наповнення крові в судинах (артеріях). Ми, лікарі, називаємо це зменшенням ефективного обсягу артеріальної крові.
- У міру погіршення другого кроку наш організм намагається компенсувати. Механізми, які всі ми розробили в рамках еволюції, починають діяти. Одним із перших моментів, що переростає в швидкість, є нервова система, зокрема симпатична нервова система (СНС). Це частина тієї самої системи, пов'язаної з так званою реакцією на втечу або бій. Підвищена активність симпатичної нервової системи буде стискати артерії в спробі підвищити артеріальний тиск і підтримати перфузію органів.
- Нирки наколюються за рахунок збільшення активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (RAAS). Метою цієї системи є також підвищення тиску та об'єму крові в артеріальному кровообігу. Це відбувається за допомогою багатьох субмеханізмів (включаючи підтримку згаданої симпатичної нервової системи), а також затримки води та солі в нирках.
- Наш гіпофіз починає відкачувати АДГ (або антидіуретичний гормон), що знову призводить до затримки води з нирок.
Детальна фізіологія кожного конкретного механізму виходить за рамки цієї статті. Вищезазначені кроки не обов'язково прогресують лінійно, а паралельно. І нарешті, це далеко не повний перелік.
Кінцевим результатом вищезазначених компенсаторних механізмів є те, що все більше і більше солі та води починають затримуватися в організмі, змушуючи загальний об’єм рідини в організмі зростати. Це, серед іншого, збільшить розмір серця протягом певного періоду (кардіомегалія). В принципі, при розтягуванні серцевого м’яза відбувається серцевий викид повинен збільшити. Однак це працює лише в певному діапазоні. Крім цього, серцевий ритм не збільшиться, незважаючи на збільшення розтягування / розміру, що слідує за невпинним збільшенням об’єму крові. Це явище елегантно проілюстровано в підручниках з медицини як крива Франка-Старлінга.
Отже, у пацієнта зазвичай залишається збільшене серце, зменшений серцевий викид і занадто багато рідини в організмі (основні риси ХСН). Перевантаження рідини призведе до симптомів, включаючи задишку, набряк або набряк тощо.
То як все це шкідливо для нирок? Ну, вищезазначені механізми також роблять наступне:
- Зменшити кровопостачання нирок (звуження судин нирок).
- Надлишок рідини в циркуляції хворого також збільшує тиск у венах нирок.
- Нарешті, тиск усередині живота може зрости (внутрішньочеревна гіпертензія).
Всі ці неадаптивні зміни об’єднуються, щоб істотно зменшити кровопостачання нирок (перфузію), що призводить до погіршення функції нирок. Сподіваємось, це багатослівне пояснення дасть вам уявлення про те, як серце, що не працює, тягне за собою нирки.
Це лише один із способів розвитку кардіоренального синдрому. Початковим пусковим механізмом можуть бути легко замість цього нирки, де неправильна робота нирок (наприклад, хронічне захворювання нирок) призводить до накопичення зайвої рідини в організмі (що незвично для пацієнтів із захворюваннями нирок). Ця надлишок рідини може перевантажити серце і спричинити його поступовий збій.
Діагностика
Клінічна підозра часто призводить до передбачуваного діагнозу. Однак типові тести для перевірки роботи нирок та серця будуть корисними, хоча і не обов'язково неспецифічними. Ці тести:
- Для нирок: Аналізи крові на креатинін / СКФ та аналізи сечі на кров, білок тощо. Рівень натрію в сечі може бути корисним (але його слід ретельно інтерпретувати у пацієнтів, які отримують діуретики). Також часто проводять візуалізаційні тести, такі як ультразвук.
- Для серця: Аналізи крові на тропонін, BNP тощо. Інші дослідження, такі як ЕКГ, ехокардіограма тощо.
Типовий пацієнт мав в анамнезі серцеві захворювання із нещодавнім погіршенням (ХСН), що супроводжується перерахованими вище ознаками погіршення функції нирок.
Лікування
Як зазначалося вище, лікування серцево-ниркового синдрому є активною сферою досліджень зі зрозумілих причин. У пацієнтів із кардіоренальним синдромом часті госпіталізації та підвищена захворюваність, а також високий ризик смерті. Тому ефективне лікування має важливе значення. Ось кілька варіантів.
Діуретики
Оскільки каскад серцево-ниркових синдромів, як правило, починається з серцебиття, що приводить до надмірного обсягу рідини, першим напрямком терапії є діуретичні препарати (призначені для позбавлення від зайвої рідини з організму). Можливо, ви чули про так звані "таблетки для води" (спеціально звані петльові діуретики, загальним прикладом є Lasix [фуросемід]). Якщо пацієнт достатньо хворий, щоб вимагати госпіталізації, застосовуються ін’єкції внутрішньовенних петльових діуретиків. Якщо болюсні ін’єкції цих ліків не дають результатів, може знадобитися безперервне краплинне введення.
Однак лікування не настільки однозначне. Сам рецепт петльового діуретику може іноді змусити клініциста "перевищити злітно-посадкову смугу" з видаленням рідини і спричинити підвищення рівня креатиніну в сироватці крові (що призводить до погіршення функції нирок). Це може статися через падіння перфузії крові в нирках. Отже, дозування сечогінних препаратів має забезпечити правильний баланс між тим, що залишає пацієнта «занадто сухим» та «занадто мокрим».
Видалення рідини
Ефективність петльового діуретику залежить від функції нирок та його здатності виводити зайву рідину. Отже, нирка часто може стати слабкою ланкою ланцюга. Тобто, незалежно від того, наскільки сильним діуретиком, якщо нирки працюють недостатньо добре, рідина не може виводитися з організму, незважаючи на агресивні зусилля.
У вищезазначеній ситуації можуть знадобитися інвазивні методи терапії для виведення рідини, такі як акваферез або навіть діаліз. Ці інвазивні методи лікування суперечливі, і дотепер докази давали суперечливі результати. Отже, вони аж ніяк не є першою лінією терапії цього стану.
Інші ліки
Є й інші ліки, які часто випробовують (хоча знову ж таки не обов’язково стандартне лікування першої лінії), і вони включають інотропи (які збільшують насосну силу серця), блокатори ренін-ангіотензину та експериментальні препарати, такі як толваптан.