Зміст
- Які загальні симптоми проблем з плечима у метальників?
- Що викликає кидаючий біль?
- Як поставити діагноз?
- Коли слід робити операцію?
- Який хірургічний варіант найкращий?
- Які результати хірургічного втручання?
- Сучасний підхід у Джонса Хопкінса
Які загальні симптоми проблем з плечима у метальників?
Найбільш поширеним симптомом серед гравців бейсболу, який кидає, є біль і часто зниження продуктивності, наприклад, зменшення швидкості. Іноді гравець може відчувати, що плече відчуває розв’язаність або виходить з гнізда, але зазвичай проблема полягає в болі під час або після кидка.
Що викликає кидаючий біль?
Біль після закидання типовий для запалених сухожиль ротатора. В основному плече запалюється або дратується після кидка. Точна причина болю невідома, хоча про це існує кілька теорій.
Перша можливість полягає в тому, що сухожилля відчувають занадто великий стрес. Зазвичай це відбувається, коли хтось намагається надто швидко ввести форму у життя за занадто короткий проміжок часу. Сухожилля плечової та ротаторної манжет не люблять великих посилень стресу, незалежно від того, чи це на початку сезону, чи в кінці сезону. Зазвичай, коли рука просто переживає занадто багато стресу, відновлення можна досягти за допомогою звичайних процедур. Сюди входить скорочення метання на короткий період, використання льоду після метання або навіть кілька разів на день, протизапальні препарати та реабілітаційні вправи. Вправи на обертальній манжеті спочатку слід робити нижче рівня плечей і повільно переходити до рівня плечей. Якщо вправи болять, значить, ви або робите їх неправильно, або ваше тіло щось вам говорить. Коли причиною болю стає надмірне, здається, що відновлення ніколи не відбувається так швидко, як хочеться, і терпіння спортсмена та тренерів важко. Скільки часу відводиться на відновлення, залежить від багатьох факторів.
Коли ці методи лікування не дають результатів, можливо, слід розглянути інші можливі причини болю. Найпоширеніша теорія полягає в тому, що біль виникає внаслідок занадто вільного плечового суглоба. Поки плече не виходить із гнізда, теорія полягає в тому, що зв’язки розтягнулися до такої міри, що кулька плечового суглоба занадто сильно ковзає. Це робить більший навантаження на сухожилля, через що вони болять. Плече насправді не виходить з гнізда, але біль, як вважають, обумовлений прихованою або "окультною" нестабільністю.
Інша теорія полягає в тому, що біль може виникати через сльози губ. Лабра - це хрящ, який обходить пазуху і стабілізує плече. При стресі з часом він може розірватися. Чи справді сльози губи можуть викликати симптоми, є суперечливим, оскільки цілком можливо, що розрив мозку є показником того, що суглоб вільний, але насправді не є причиною розв’язання суглоба.
Як поставити діагноз?
Визначити причину болю в плечі у спортсмена, що кидає, важко з кількох причин. Правда в тому, що важко встановити, вільне плече чи ні. Дослідження показали, що плече має певну кількість рухливості, що є нормальним явищем, і проблема полягає в тому, що при огляді плеча важко визначити, занадто воно вільне чи ні. Хоча деякі хірурги стверджують, що можуть сказати, дослідження показали, що це обстеження є дуже суб'єктивним і, мабуть, не надто відтворюваним серед екзаменаторів. Іншими словами, в кабінеті дуже важко натискати і тягнути за плече і визначити, чи занадто вільно плече, незважаючи на заяви деяких лікарів.
Ця ж проблема стосується виявлення пошкоджень губ в плечі. Фізичний огляд плеча складний через м’язи, що покривають суглоб. Кілька лікарів повідомили про тести плеча, які, на їх думку, точно виявляють сльози губ, але дослідження незалежних спостерігачів в основному довели, що ці тести не настільки точні. Сльози на губах не дають характерного набору ознак або болю, що відрізняє їх від болю при тендиніті.
Іншим фактором є використання магнітно-резонансної томографії (МРТ) для діагностики нестабільності, розривів губ або розривів ротаторної манжети. МРТ є корисними для оцінки обертальної манжети, але вони не все так добре для оцінки губ. Наш досвід свідчить, що рентгенолог, як правило, перечитає МРТ, оскільки їм доводиться описувати все, що вони бачать, що може бути ненормальним; іншими словами, висновки часто бувають не такими важкими, як вони звучать, оскільки МРТ не є найбільш точним способом оцінки цих структур в плечі. Іноді зміни, які вони бачать в області губ або ротаторної манжети, є віковими змінами, які насправді не є важливою частиною проблеми. Хоча це суперечливо, МРТ не є повністю надійними для оцінки цих структур, і якщо проблема не є очевидною, реальність полягає в тому, що МРТ мають значні обмеження, допомагаючи поставити діагноз прихованої або тонкої нестабільності.
Коли слід робити операцію?
У переважній більшості випадків рішення про операцію приймається, оскільки ніщо інше не працює. У більшості випадків перед операцією важко дізнатися, чи плече дійсно нестійке чи ні. Як правило, є доброю політикою випробовувати всі можливі неопераційні методи перед операцією. Іноді прийоми кортизону можуть бути ефективними, хоча їх використання суперечливе. Безумовно, у метателя не повинно бути більше пари пострілів, оскільки вони можуть послабити сухожилля, якщо буде зроблено набагато більше.
Є й інші фактори, які слід враховувати перед операцією на плечі. Одним з них є тяжкість симптомів. Інша справа, чи вважає гравець, що зможе доїхати до кінця сезону для вкрай необхідного відпочинку. Інший - чи має майбутнє у гравця майбутнє у спорті. Якщо хтось думає залишити гру в будь-якому випадку, то велика операція - це, мабуть, "довга перспектива, короткий слайд". Іншим фактором є рівень гри, оскільки другому стрингеру в команді братства, ймовірно, не знадобиться операція для подальшого розвитку своєї кар'єри.
Також слід враховувати час відновлення після операції. Усі операції для метального плеча - будь то операція з підтягування плеча або виправлення розірваної губи - заживають близько трьох місяців. Викидачам, які виконують ці операції, потрібно в середньому від 9 до 12 місяців, щоб повністю відновитись для метання. Деякі гравці швидше відновлюються, але для глечиків час довший через сильні напруги на кидаючій руці. Як результат, ці операції не слід сприймати легковажно, оскільки відновлення не є коротким.
Який хірургічний варіант найкращий?
Як і багато речей у медицині, складні проблеми породжують багато думок та можливих рішень. Звичайний підхід до хірургічного втручання на плечі, яке не пройшло без оперативного лікування, - це проведення артроскопії для оцінки плеча. Як правило, це робиться з пацієнтом, що спить під загальним наркозом, хоча деякі лікарі використовують лише нервову блокаду, щоб оніміти рука. Артроскоп - найкращий спосіб оцінити губи та решту структур всередині плеча.Яка операція проводиться, залежить від того, що саме було виявлено на момент операції. Висновки, як правило, діляться на три групи:
До першої групи належать ті, які вказують на те, що плече нестійке. Ці висновки включають розірвану губну область передньої частини плеча (а не верхню частину, де прикріплений біцепс) та знос на кульці (голові) плечової кістки. Якщо ці два висновки є, то плече, безсумнівно, нестійке. Проблема полягає в тому, що ці результати є рідкістю, за винятком пацієнтів, у яких був вивих плеча. Якщо ці висновки є, рішення для відновлення нестабільності включають розріз плеча та усунення пошкодження, артроскопічну операцію з відновлення конструкцій або поєднання артроскопічних операцій з нагріванням капсули для її зменшення. Кожна операція має переваги та недоліки, про які мова піде далі.
Другий сценарій - це плече, яке має висновки, які, як вважають, пов’язані з нестабільністю, але не були переконливо пов’язані з нестабільністю. Ці висновки включають часткові розриви ротаторної манжети, розрив верхньої губи там, де прикріплюється сухожилля біцепса (так зване ураження SLAP), або "внутрішній контакт", коли ротаторна манжета потрапляє в губну область іззаду плеча і викликає симптоми. У цих випадках ці висновки сприймаються як доказ того, що плече занадто сильно ковзає. Деякі лікарі вважають, що якщо пошкодження губ відновлюють швами або розсмоктуючими накладками, плече знову стане стабільним. Цей ремонт проводиться лише артроскопічно. Потім слід визначити, чи плече вільне, і немає об’єктивного способу це зробити. Оскільки передбачається, що ці зміни зумовлені нестабільністю плеча, вибір варіантів підтягування плеча такий же, як зазначено вище.
Третя ситуація полягає в тому, що плече оглядається за допомогою артроскопа, і немає твердих знахідок про нестабільність. Іншими словами, абсолютно відсутні розриви губ, пошкодження хряща та проблеми з обертанням. У цьому випадку вважається, що біль у плечі надходить через занадто вільне плече, оскільки інших проблем, які можна ідентифікувати, немає. Варіанти затягування такі ж, як і вище, але традиційно виконується відкритий капсульний зсув. Впродовж останніх двох років застосовується термокапсульна усадка, оскільки вона має кілька переваг у відкритому режимі. Однак термічна усадка не має опублікованих звітів про результати, хоча деякі хірурги стверджують, що вона є такою ж успішною, як і відкрита операція за таких обставин.
Які результати хірургічного втручання?
Як правило, більшість гравців можуть повернутися до свого попереднього рівня метання, і для того, щоб більшість гравців змогли змагатися, потрібно в середньому дев'ять місяців. Який тип реабілітації в перші кілька тижнів після операції залежить від типу проведеної процедури, але до трьох місяців гравець повинен мати більшу частину свого обсягу рухів назад. Програму легкого метання можна розпочати приблизно через чотири місяці, і це займає близько трьох-чотирьох місяців, щоб виконати всі кондиціонери, щоб мати витривалість для конкурентного кидання.
Існує не так багато наукових досліджень щодо успіху цих операцій. У науковій літературі повідомляється про більш традиційну операцію, коли розріз роблять на передній частині плеча. Через два роки після операції близько 80 відсотків гравців повернулись до свого попереднього рівня метання. Це означає, що більшість гравців повертаються до метання, але навіть після хірургічного втручання деякі можуть вибути з гри, іноді з інших причин, ніж їх рука. Однак ми говоримо гравцям, що ця операція не зробить вашу руку біонічною, а також погану механіку. Потрібна важка робота, щоб відновитись після операції, і є велика ймовірність, що ви зможете взяти участь ще раз.
Результати термічних капсулярних зрушень повідомлялися на наукових засіданнях, але вони не публікувались у журналах, де результати можуть бути вивчені. Ранні звіти свідчать, що тепловий зсув справді повертає великий відсоток гравців до метання, але точний відсоток невідомий. Дослідження показують, що ускладнень з цією операцією мало, але золотим стандартом, з яким її порівнюють, є відкрита процедура, про яку йшлося вище.
Сучасний підхід у Джонса Хопкінса
Оскільки більшість випадків тендиніту плеча вирішуються без хірургічного втручання, важливо спробувати все можливе, щоб запобігти операції. Крім того, відновлення після операції не коротке, якщо плече потрібно підтягнути. Важливий ретельний фізичний огляд плеча, і слід регулярно робити рентгенографію або рентген плеча. Якщо проводиться МРТ, ми рекомендуємо артрограму, де барвник поміщається в суглоб до МРТ.
Вся ця інформація обробляється, щоб визначити, чи призначена операція. Рівень конкурентоспроможності спортсмена та місце його кар’єри є важливими міркуваннями при визначенні обґрунтованості операції. Гравець, який уже зарекомендував себе і заробляє гроші з свого плеча, - це інша думка, ніж гравець, який все одно розглядає можливість відмовитися від гри. Важливим фактором є також тривалість часу для відновлення, оскільки операція повинна бути приурочена до максимального відновлення на той час, коли сезон починається на рівні гри, якою людина займається на той момент.
Якщо необхідне хірургічне втручання, ми використовуємо нервовий блок, де рука оніміла. Потім ми даємо загальний наркоз, щоб гравець нічого не пам’ятав під час операції. Спочатку ми проводимо артроскопію та відновлюємо ураження SLAP через артроскоп. Якщо є інші пошкодження, що свідчать про вільність плеча, тоді ми рекомендуємо розріз та відкриту операцію. Ми вважаємо, що ця процедура показана, коли є більш серйозні пошкодження, і вважаємо, що це золотий стандарт для відновлення вільних зв’язок.
Якщо під час операції на плечі не так багато пошкоджень, то ми застосовуємо процедуру термічного капсульного зсуву. Хоча опублікованих результатів щодо цієї методики немає, ми вважаємо, що це найкраще для плечей, які не мають значних пошкоджень губ або хряща. Ми, як правило, частіше застосовуємо цю операцію у плавців або волейболістів, у яких болить, але не сильно пошкоджується суглоби.
Тип хірургічного втручання, який потрібно зробити, суперечливий, і на даний момент існує кілька варіантів. Кожен варіант слід ретельно продумати та обговорити з лікарем. Останній фактор, який слід врахувати, - це досвід хірурга з кожною методикою, оскільки їм може бути комфортніше при одній процедурі над іншою.