Як працюють системи оплати капітальних платежів у галузі охорони здоров’я

Posted on
Автор: Tamara Smith
Дата Створення: 23 Січень 2021
Дата Оновлення: 23 Листопад 2024
Anonim
Автономізація закладів охорони здоров’я (Вебінар №1) - Реформа охорони здоров’я
Відеоролик: Автономізація закладів охорони здоров’я (Вебінар №1) - Реформа охорони здоров’я

Зміст

Капітація - це тип системи оплати медичних послуг, при якій лікар або лікарня отримує фіксовану суму за одного пацієнта протягом встановленого періоду страховою організацією або асоціацією лікарів.

Лікар, відомий як лікар первинної медичної допомоги (PCP), сплачує встановлену суму для кожного зарахованого пацієнта незалежно від того, звертається пацієнт до лікаря чи ні. PCP, як правило, укладається із типом організації, що займається підтримкою здоров’я (HMO), відомою як незалежна асоціація практики (IPA), роль якої полягає у наборі пацієнтів.

Розмір винагороди базується на середньому очікуваному використанні медичної допомоги кожним пацієнтом у групі, а вищі витрати на використання призначаються групам із більшими очікуваними медичними потребами.

Термін заголовки походить від латинського слова caput, означає голова, і використовується для опису чисельності персоналу в HMO або подібній групі.

Приклади капіталізації охорони здоров’я

Прикладом моделі капіталізації може бути IPA, який узгоджує плату в розмірі 500 доларів на рік за пацієнта із затвердженим PCP. Для групи HMO, що складається з 1000 пацієнтів, PCP буде виплачуватися 500 000 доларів на рік, а взамін, як очікується, буде надавати всі дозволені медичні послуги 1000 пацієнтам за цей рік.


Якщо окремий пацієнт скористається послугами охорони здоров’я на суму 2000 доларів, практика закінчиться втратою 1500 доларів на цьому пацієнті. З іншого боку, якщо людина користується послугами охорони здоров’я лише на 10 доларів, лікар матиме прибуток у розмірі 490 доларів.

Прогнозована прибутковість для цієї моделі в кінцевому рахунку базується на обсязі медичного обслуговування, який, ймовірно, знадобиться цій групі. З огляду на те, що пацієнтів із раніше існуючими захворюваннями часто змішують з молодими, здоровими, очікуваний прибуток іноді може збігатися з фактичним прибутком.

Існують як первинні, так і вторинні відносини між титулами. Первинна капіталізація - це відносини, при яких PCP виплачується безпосередньо IPA за кожного пацієнта, який вирішить використовувати цю практику. Вторинна капіталізація - це така, при якій вторинний постачальник, затверджений IPA (наприклад, лабораторія, відділення рентгенології або медичний спеціаліст), виплачується за рахунок зареєстрованого членства PCP, коли він використовується.

Існують навіть ПХП, за якими укладено контракти за превентивною моделлю охорони здоров’я, які отримують більші фінансові винагороди за попередження, а не лікування хвороби. У цій моделі PCP отримає найбільшу користь, уникаючи дорогих медичних процедур.


Про
  • Спрощує ведення бухгалтерії

  • Не рекомендує надмірне виставлення рахунків або дорожчі процедури

  • Пацієнти уникають зайвих тестів та процедур

Кон
  • Постачальники можуть витрачати менше часу на одного пацієнта

  • Стимулює надання меншої кількості послуг

Переваги головної системи

Групи, які, найімовірніше, отримають вигоду від системи головного медичного обслуговування - це HMO та IPA.

Основною перевагою для лікаря є зменшення витрат на ведення бухгалтерії. Лікар, за яким укладено контракт з IPA, не повинен утримувати більший персонал для оплати праці, а також практика не повинна чекати, поки йому відшкодують за послуги. Зменшення цих витрат і клопоту може дозволити практиці лікувати більшу кількість пацієнтів із меншими загальними операційними витратами.

Перевага IPA полягає в тому, що вона відмовляє PCP надавати більше допомоги, ніж це необхідно, або застосовувати дорогі процедури, які можуть бути не ефективнішими, ніж недорогі. Це зменшує ризик надмірного виставлення рахунків за процедури, які можуть бути або не бути необхідними.


Головною перевагою для пацієнта є уникнення непотрібних і часто трудомістких процедур, які можуть спричинити більші витрати на власний розклад.

Недоліки системи капіталізації

Одне з основних занепокоєнь щодо головного медичного обслуговування (і скарги, яку повторюють багато вступників до ОМО) полягає в тому, що практика стимулює лікарів приймати якомога більше пацієнтів, залишаючи все менше часу для того, щоб насправді побачити пацієнта.

Нерідко, наприклад, чути, як пацієнт HMO скаржиться на зустрічі, які тривають не більше кількох хвилин, або як лікарі пропонують діагнози, не торкаючись і не оглядаючи пацієнта.

Хоча ширшою метою капіталізації може бути стримування надмірних витрат та витрат (обидва вони можуть вплинути на вартість премій), це може зробити це на шкоду окремому пацієнту, який потребує посиленої допомоги.

Щоб підвищити прибутковість, медична практика може змінити спосіб лікування пацієнта або запровадити політику, яка активно виключає процедури, на які пацієнт може мати право. Це стає формою нормування охорони здоров’я, за допомогою якої загальний рівень допомоги може бути знижений для досягнення більшої фінансової вигоди.

Деякі стверджують, що капіталізація є більш економічно ефективною та відповідальною моделлю охорони здоров’я, і існують докази, що підтверджують це твердження. Огляд досліджень 2009 року показав, що капіталізація є найбільш економічно ефективною в групах з помірними потребами в охороні здоров’я, коли практики повідомляють про меншу кількість захворювань та більше відвідувачів, ніж практика плати за послугу.

Навпаки, дослідження Центру вивчення змін у системі охорони здоров’я у Вашингтоні, округ Колумбія, повідомило, що 7% лікарів активно скорочували свої послуги внаслідок фінансових стимулів і дійшли висновку, що "дохід групи у формі капіталізації пов'язаний з стимули до скорочення послуг ".