Зміст
- Історія стимуляції
- Машина
- Приєднання пристрою
- Стимуляція пацієнта
- Підводні камені черезшкірної стимуляції
Не вступаючи в дискусію про те, чи є це правильним вибором чи ні, важливо визнати підводні камені використання зовнішньої черезшкірної стимуляції. Це далеко не панацея. Це низькочастотна процедура з високою гостротою, яка призводить до надзвичайної ситуації, ніж частка її плутанини. Щоб правильно простежити пацієнта при симптоматичній брадикардії, потрібно переконатися, що вони повністю розуміють механіку та клінічне використання зовнішнього черезшкірного кардіостимулятора.
Історія стимуляції
Перш за все, кардіостимулятори існують до тих пір, поки живе людське серце. Він постачається зі своїми природними кардіостимуляторами - дійсно, кожна клітина серцевого м’яза може виконувати цю роль, якщо це необхідно, - але використання електроенергії для спричинення серцевого скорочення існує з кінця 1700-х років, хоча і на жабах.
Терапевтичні кардіостимулятори потрапили на клінічну сцену в середині 1900-х років і з тих пір стають меншими та розумнішими. Існують імплантовані кардіостимулятори, які застосовуються для пацієнтів із хронічною серцевою аритмією. Застосування черезшкірного зовнішнього кардіостимулятора, що використовує електроди, вбудовані в клейкі пластири, застосовується в лікарні та поза нею з 1985 року.
Машина
Існує кілька марок та моделей черезшкірних зовнішніх кардіостимуляторів, але всі вони мають однаковий базовий дизайн. Серцевий монітор, здатний виконати щонайменше базову, безперервну електрокардіограму з одним оглядом (ЕКГ), поєднаний із кардіостимулятором, який постачається з двома електродами. Електроди зазвичай вбудовуються в одноразові попередньо жельовані клейкі прокладки. У більшості сучасних моделей порція кардіостимулятора та прокладки подвоюються як дефібрилятор.
Більшість із них також постачаються з принтером для фіксації ритму ЕКГ пацієнта та будь-яких спроб його темпу або дефібриляції. Багато приладів здатні контролювати інші життєво важливі ознаки, такі як неінвазивний артеріальний тиск (NIBP), пульсова оксиметрія, капнографія під час припливу та ін. Існує кілька прийомів, які ми можемо зробити, використовуючи ці інші життєво важливі показники, щоб допомогти визначити правильну стимуляцію.
Черезшкірний кардіостимулятор має дві змінні, якими повинен керувати вихователь: силу електричного імпульсу та швидкість імпульсів в хвилину. Оцінка досить зрозуміла. Це лікування симптоматичної брадикардії, тому встановлення швидкості повинно бути швидшим, ніж аритмія пацієнта. Зазвичай ми знімаємо число близько 80 на хвилину. Це залежить від місцевості, тому не забудьте проконсультуватися зі своїм медичним директором щодо правильної швидкості стимуляції.
Міцність електричного імпульсу вимірюється в міліамперах (міліампер для тих, хто знає). Щоб прорвати поріг пацієнта, потрібно мінімальна кількість енергії, щоб викликати скорочення. Цей поріг для кожного пацієнта різний, і найпоширенішою помилкою при використанні черезшкірного кардіостимулятора є недостатня витрата енергії. Щоб зробити ситуацію ще більш складною, існують різні пороги для провідних шляхів серця та власне серцевого м’яза, а це означає, що ЕКГ може дивись як кардіостимулятор працює, але серцевий м’яз насправді не реагує.
Приєднання пристрою
Кожна модель відрізняється, і справді важливо, щоб кожен доглядач витрачав час, щоб ознайомитись із пристроєм, яким вона буде користуватися в полі. При цьому процедури дуже схожі між різними брендами.
Подушки кардіостимулятора повинні бути прикріплені разом з контрольними електродами. Коли транскутанні кардіостимулятори та дефібрилятори були окремими пристроями, прокладки кардіостимулятора повинні були бути розміщені подалі від дефібриляторних лопаток у разі зупинки серця, що є законним занепокоєнням при іграх із серцевою системою провідності пацієнта. Зараз, коли більшість черезшкірних кардіостимуляторів подвоюються як дефібрилятори, пластири часто розміщуються однаково для обох застосувань. Знову ж, дотримуйтесь інструкцій виробника.
Паціент повинен бути підключеним до кардіомонітора. Це важливо. Для тих, хто знайомий з роботою більшості ручних серцевих дефібриляторів, поширеною помилкою є припущення, що електрони кардіостимулятора (електрокардіостимулятори) зможуть також контролювати серцевий ритм пацієнта. Ось як працюють дефібрилятори, але дефібрилятори доставляють один удар, а потім повертаються до контролю ритму. Черезшкірний кардіостимулятор постійно подає імпульси і насправді не має можливості контролювати що-небудь через електрокардіостимулятори.
Переконайтеся, що монітор ЕКГ налаштований на зчитування відведення через моніторингові електроди, а не через прокладки кардіостимулятора. Оскільки комбінований дефібрилятор / кардіостимулятор використовує однакові плями для обох електротерапій, встановити це неправильно дуже просто. Якщо він налаштований на зчитування колодки, багато пристроїв просто не працюватимуть при спробі стимуляції.
Стимуляція пацієнта
Після того, як пристрій належним чином застосовано та активовано, знайдіть скачки стимулятора в ЕКГ. Після того, як ми це отримаємо, настав час простежити пацієнта:
- Встановіть частоту ударів у хвилину. Для більшості пристроїв за замовчуванням встановлено коефіцієнт від 70 до 80, але швидкість регулюється вихователем.
- Збільшуйте рівень енергії, поки імпульси не ініціюють комплекс QRS, який відомий як захоплення. ЕКГ-монітор покаже суцільний спайк для кожного імпульсу та коли буде прослідковуватися кожен імпульс негайно за допомогою комплексу QRS досягається захоплення (див. зображення вище).
- Відчуйте радіальний пульс. Має бути радіальний пульс для кожного комплексу QRS, або це не допомагає. Якщо пацієнт не перфузує променевий пульс, артеріальний тиск все ще занадто низький, щоб бути стійким.
- Підніміть енергію на 10 міліампер за точку захоплення. Це зменшує ймовірність втрати захоплення в майбутньому.
Після того, як кардіостимулятор запрацює і стан пацієнта покращиться, подумайте про седацію. Ця річ болить як божевільна. З кожним імпульсом відбуватиметься багато скорочень скелетних м’язів грудної стінки. Пацієнт може терпіти це кілька хвилин, але не надто довго. Якщо це застосовується в польових умовах, пацієнта все одно доведеться доставити до лікарні, перш ніж щось більш інвазивне (і менш болюче) може замінити черезшкірний кардіостимулятор.
Підводні камені черезшкірної стимуляції
Три слова: Захопи! Захоплення! Захоплення! Найпоширенішою помилкою, яку я спостерігав у позалікарняному застосуванні черезшкірного кардіостимулятора, є відсутність захоплення. Найбільша причина - неправильне прочитання ЕКГ та переконання, що захоплення відбулося.
Коли стрибки кардіостимулятора здаються ударами безпосередньо перед комплексами QRS, може здатися, що пристрій допомагає (див. Зображення вище). Є кілька показників, які допоможуть уникнути цієї помилки:
- Порівняйте попередній темп ритму з тим, що, що виглядає, вважає ритмом «темпу». Справжнє захоплення покаже інше утворення комплексу QRS, оскільки фокусна точка імпульсу надходить з іншого місця (гігантська ділянка на грудній клітці розміром із серце, замість якогось точного місця вздовж серцевої провідності). Якщо формування QRS не змінилося, захоплення дуже малоймовірне.
- Якщо стрибки стимулятора перевершують комплекси QRS, ми ще не досягли захоплення. На зображенні вище є три шипи, але лише два комплекси QRS у частині смуги без захоплення.
- Якщо стрибки стимулятора знаходяться на різній відстані від комплексів QRS, захоплення не відбувається.
- Якщо енергія нижче 40 міліампер для дорослого пацієнта, дуже малоймовірно, що може відбутися захоплення. У більшості пацієнтів поріг вище цього рівня. Поверніть його на виріз. Більшість пристроїв збільшують енергію з кроком у п’ять або десять міліампер.
QRS для кожного спайка; еврика! У нас є захоплення!
Не так швидко ... у нас із цим пульс? Електричний захоплення ідентифікується на ЕКГ, але фізичний захоплення оцінюється за життєвими показниками. Друга найпоширеніша помилка, яку я бачу, - це непідтвердження фізичного захоплення. Шукайте ці ознаки:
- Радіальний імпульс для кожного QRS є найкращим показником. Це говорить доглядачеві, що кожне серцеве скорочення досягає систолічного артеріального тиску щонайменше 80-90 мм рт. Ст.
- Хак для важких пацієнтів - це спостерігати за формулою пульсоксиметрії. Якщо форма сигналу відповідає швидкості QRS - яка повинен бути ставкою, встановленою на пристрої, або ми несправді зробити захоплення - тоді ми знаємо, що серце стискається з кожним QRS. Виміряйте артеріальний тиск, щоб перевірити, чи тиск стійкий. Якщо він низький, рідинний болюс може допомогти усунути проблему. Обов’язково проконсультуйтеся з медичним керівництвом.
Уникайте використання сонного пульсу як показника фізичного захоплення. Скорочення скелетних м’язів, яке відбувається через черезшкірну стимуляцію, ускладнює ідентифікацію імпульсів сонної артерії. Вони там, але, можливо, не так швидко, як електрокардіостимулятор, і це вся причина перевірити пульс.
Нарешті, лікуйте біль. Існує щонайменше один приклад того, як пацієнт переніс опіки кардіостимуляторів, і пацієнти майже повсюдно скаржаться на біль від стимуляції скелетних м’язів із черезшкірною стимуляцією.