Зміст
- Визначення гепаторенального синдрому (HRS)
- Фактори ризику
- Прогресування хвороби
- Діагностика
- Типи
- Лікування
- Профілактика
Визначення гепаторенального синдрому (HRS)
Як підказує термін, слово "гепато" відноситься до печінки, тоді як "нирка" відноситься до нирок. Отже, гепаторенальний синдром передбачає стан, коли захворювання печінки призводить до хвороби нирок або в крайньому випадку повної ниркової недостатності.
Але чому ми повинні знати про гепаторенальний синдром? Захворювання печінки є досить поширеним явищем (думаю, гепатит В або С, алкоголь тощо). А у всесвіті захворювань печінки гепаторенальний синдром - не рідкість. Насправді, згідно з однією статистикою, у 40 відсотків пацієнтів з цирозом (рубцева, зморщена печінка) та асцитом (скупчення рідини в животі, що трапляється при запущеному захворюванні печінки) розвинеться гепаторенальний синдром протягом 5 років.
Фактори ризику
Ініціюючим фактором гепаторенального синдрому завжди є якесь захворювання печінки. Це може бути все, починаючи від гепатиту (від вірусів, таких як гепатит В або С, наркотики, аутоімунні захворювання тощо), до пухлин в печінці, цирозу або навіть найстрашнішої форми захворювання печінки, пов’язаного зі швидким зниженням функції печінки, називається фульмінантною печінковою недостатністю. Усі ці стани можуть спричинити захворювання нирок та ниркову недостатність різного рівня тяжкості у пацієнта з гепаторенальною хворобою.
Однак є деякі чітко визначені та конкретні фактори ризику, які значно збільшують шанси у когось розвинути ниркову недостатність через захворювання печінки.
- Інфекція черевної порожнини (яка іноді може траплятися у людей з цирозом печінки), що називається спонтанним бактеріальним перитонітом (SBP)
- Кровотеча в кишечник, яке часто спостерігається у хворих на цироз печінки із кровоносних судин, наприклад, випинання в стравохід (варикозне розширення стравоходу)
Водні таблетки (діуретики, такі як фуросемід або спіронолактон), які дають пацієнтам із цирозом та перевантаженням рідини, не викликають гепаторенального синдрому (хоча вони можуть пошкодити нирки іншими способами).
Прогресування хвороби
Вважається, що механізми, за допомогою яких захворювання печінки створює проблеми з функціонуванням нирок, пов'язані з "відводом" кровопостачання геть від нирок в інші органи черевної порожнини (так званий "спланхнічний кровообіг").
Одним з головних факторів, що визначає кровопостачання будь-якого органу, є опір, з яким стикається кров, що надходить до цього органу. Отже, спираючись на закони фізики, чим вужча кровоносна судина, тим вищу стійкість вона створювала б до потоку крові.
Як приклад, уявіть, якби ви намагалися перекачувати воду через два різні садові шланги, використовуючи однакову кількість тиску (який в організмі людини генерується серцем). Якби обидва шланги мали просвіт однакового розміру / калібру, можна було б очікувати, що через них тече рівна кількість води. Що ж сталося б, якби один із цих шлангів був значно ширшим (більшим калібром), ніж інший? Ну, більше води переважно буде протікати через ширший шланг через менший опір, який вода там зустрічає.
Подібним чином, у разі гепаторенального синдрому, розширення (розширення) певних кровоносних судин в черевному плазменному кровообігу відволікає кров від нирок (кровоносні судини яких звужуються). Хоча це не обов'язково відбувається окремими лінійними кроками, для розуміння, ось як ми могли б це відобразити:
- Крок 1- Початковий тригер - це щось, що називається портальна гіпертензія (підвищення артеріального тиску в певних венах, що відводять кров із шлунку, селезінки, підшлункової залози, кишечника), що є загальним явищем у пацієнтів із захворюваннями печінки, що розвинулися. Це змінює кровотік в кровообігу органів черевної порожнини, розширюючи спланхнічні кровоносні судини завдяки виробленню хімічної речовини, яка називається "оксид азоту". Це продукується самими кровоносними судинами, і це та сама хімічна речовина, яку вчені використовували для створення таких ліків, як Віагра.
- Крок 2 - Поки вищезазначені кровоносні судини розширюються (і, отже, переважно призводять до того, що через них протікає більше крові), в нирках є кровоносні судини, які починають стискатися (таким чином зменшуючи кровопостачання). Детальні механізми цього виходять за рамки цієї статті, але вважається, що це пов’язано з активацією так званої ренін-ангіотензинової системи.
Потім ці зміни кровотоку завершуються і виробляють відносно швидке зниження функції нирок.
Діагностика
Діагностика гепаторенального синдрому не є простим аналізом крові. Зазвичай лікарі називають а діагноз виключення. Іншими словами, як правило, можна поглянути на клінічну картину пацієнта із захворюваннями печінки з нез’ясованою інакше нирковою недостатністю. Обов’язковою умовою діагностики буде те, що лікар повинен буде виключити, що ниркова недостатність не є наслідком будь-якої іншої причини (зневоднення, вплив ліків, які можуть зашкодити нирці, таких як знеболюючі препарати НПЗЗ, імунна дія вірусів гепатиту В або С). , аутоімунні захворювання, обструкція тощо). Після того, як ця умова досягнута, ми починаємо з перевірки зниження функції нирок, розглядаючи певні клінічні особливості та тести:
- Підвищений рівень креатиніну в крові, пов'язаний зі зниженням швидкості фільтрації в нирках (СКФ)
- Падіння діурезу
- Низький вміст натрію в сечі
- УЗД нирок, яке не обов’язково щось покаже, але може виключити інші причини ниркової недостатності у пацієнта, який, як імовірно, має гепаторенальний синдром
- Аналіз на кров або білок у сечі. Неіснуючі / мінімальні рівні підтримають діагностику гепаторенального синдрому
- Відповідь на терапію також використовується як ретроспективний "сурогатний тест" для діагностики. Іншими словами, якщо функція нирок помітно покращується після "гідратації" (що може включати введення пацієнту внутрішньовенних рідин або інфузію білка альбуміну), це менш імовірно, що це гепаторенальний синдром. Насправді стійкість до цих консервативних методів лікування зазвичай викликає підозру щодо наявності гепаторенального синдрому
Навіть діагностика ниркової недостатності не завжди може бути простою у пацієнта з розвиненою хворобою печінки або цирозом. Це пояснюється тим, що найпоширеніший тест, від якого ми залежамо, щоб оцінити функцію нирок, рівень креатиніну в сироватці крові, може спочатку не підвищити занадто сильно у хворих на цироз. Отже, просто розгляд рівня креатиніну в сироватці може ввести діагноста в оману, оскільки це призведе до недооцінки тяжкості ниркової недостатності. Тому для підтвердження або спростування рівня ниркової недостатності можуть знадобитися інші тести, такі як 24-годинний кліренс креатиніну в сечі.
Типи
Після підтвердження діагнозу за допомогою вищезазначених критеріїв лікарі класифікують гепаторенальний синдром на тип I або тип II. Різниця полягає у тяжкості та перебігу хвороби. Тип I є більш важким видом, пов’язаним із швидким та глибоким (понад 50%) зниженням функції нирок менш ніж за 2 тижні.
Лікування
Тепер, коли ми розуміємо, що гепаторенальний синдром породжується захворюваннями печінки (при цьому портальна гіпертензія є провокатором), легко зрозуміти, чому лікування основних захворювань печінки є головним пріоритетом і суттю лікування. На жаль, це не завжди можливо. Насправді можуть існувати особи, для яких лікування не існує, або, як у випадку фульмінантної печінкової недостатності, де лікування (крім трансплантації печінки) може навіть не спрацювати. Нарешті, є фактор часу. Особливо в HRS типу I. Отже, хоча хвороба печінки може бути піддана лікуванню, можливо, не вдасться дочекатися її лікування у пацієнта з швидко нирковою недостатністю нирок. У цьому випадку необхідні ліки та діаліз. Ось кілька варіантів, які ми маємо:
- В останні роки було кілька вагомих доказів про роль нового препарату, який називається терліпресин. На жаль, він недоступний у Сполучених Штатах, хоча його використання рекомендується у більшості країн світу для лікування гепаторенального синдрому. Тоді ми маємо тут на увазі або ліки, що називаються норадреналіном (звичайний препарат, який застосовується в реанімаційному відділенні для підвищення артеріального тиску у людей із надмірно низьким кров'яним тиском від шоку), а також "режим коктейлів", що включає 3 препарати, називається октреотидом, мідодріном та альбуміном (основним білком, який присутній у крові).
- Якщо ці ліки не працюють, може бути корисною інтервенційна процедура, яка називається TIPS (трансгугулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт), хоча це пов’язано з набором власних проблем.
- Нарешті, якщо все не вдається і нирки не відновлюються, може знадобитися діаліз як «мостова терапія», поки захворювання печінки не буде остаточно вирішено.
Як правило, якщо описані вище ліки не працюють протягом двох тижнів, лікування може вважатися марним, і ризик смерті різко зростає.
Профілактика
Це залежить. Якщо у пацієнта є відоме захворювання печінки з ускладненнями, які є визнаними факторами (як описано вище у розділі про пацієнтів з високим ризиком) гепаторенального синдрому, певні профілактичні методи лікування можуть спрацювати.Наприклад, пацієнти з цирозом та рідиною в животі (так званий асцит) можуть отримати користь від антибіотика, який називається норфлоксацин. Пацієнтам може також допомогти внутрішньовенне поповнення альбуміну.