Зміст
- Умови використання
- Регламент ACA
- Мінімальне суттєве покриття
- Покриття ваших медичних рахунків
- Додаткове покриття
План фіксованого відшкодування може включати мережі провайдерів - це означає, що страхувальник платить менше, якщо він використовує внутрішнього провайдера. Однак фактична сума готівки, яку сплачує страховий план, однакова, незалежно від того, якого медичного працівника використовує застрахований.
Хоча загальноприйнята модель, що застосовується в США, такі плани не впадають у немилість, оскільки зростають витрати на охорону здоров'я, а страховики зосереджуються на управлінні витратами за допомогою мережевих домовленостей, які вони створили з медичними працівниками.
В даний час, як правило, пропонуються програми фіксованого відшкодування, що слугують додатковим покриттям для людей, які мають всебічне медичне обслуговування, але з досить високими власними витратами.
Деякі люди вирішують покладатися виключно на покриття фіксованого відшкодування. Це економить гроші спочатку, оскільки загальні премії нижчі. Однак це може призвести до дуже значних власних витрат, якщо пацієнт зіткнеться з серйозною медичною потребою.
Умови використання
За визначенням, плани фіксованого відшкодування не обмежують власних витрат пацієнта, оскільки сума, яку сплачуватиме страховка, є заздалегідь визначеною (виходячи з умов полісу) і базується на таких факторах, як кількість днів, коли людина перебуває госпіталізований, кількість відвідувань лікарів, кількість операцій та багато іншого. Загальний рахунок не враховується при плані фіксованого відшкодування.
Отже, плани фіксованого відшкодування не відповідають Закону про доступну медичну допомогу (ACA), оскільки ACA вимагає, щоб усі відповідні плани охорони здоров’я покривали власні витрати на основні переваги для здоров’я. У 2020 р. що може відповідати план, що відповідає вимогам ACA, становить 8150 доларів для фізичної особи та 16300 доларів для сім’ї. Це лише частина причини, за якою фіксовані плани відшкодування не відповідають ACA.
План фіксованого відшкодування не повинен охоплювати всі основні вигоди для здоров'я, їх не гарантовано видавати, і вони можуть обмежувати загальну суму, яку вони будуть виплачувати щорічними або пожиттєвими виплатами - насправді, обмеження загальної виплати є невід'ємною частиною частина проекту фіксованого плану відшкодування.
План фіксованого відшкодування може враховувати історію хвороби заявника при визначенні права на покриття.
Регламент ACA
Це правда в більшості випадків, що всі нові плани, продані з датою набрання чинності в січні 2014 року або пізніше, повинні відповідати вимогам ACA. Однак положення ACA не застосовуються до планів, які вважаються "виключеними перевагами". Деякі норми також не застосовуються до планів бабусь та дідусів.
Винятковими перевагами є плани, які спеціально звільняються від положень ACA. Здебільшого це плани, які не призначені для самостійного покриття. Вони включають такі речі, як стоматологічне страхування та страхування зору (хоча педіатричне стоматологічне покриття регулюється деякими правилами ACA), плани критичних захворювань, доповнення до нещасних випадків, короткострокові плани охорони здоров’я та плани фіксованого відшкодування.
У 2014 році Міністерство охорони здоров’я та соціальних служб видало розпорядження, що забороняють продаж планів фіксованого відшкодування тим людям, які не мали іншого покриття, забезпечуючи мінімальне суттєве покриття. Департамент також висунув вимогу щодо продажу цих планів із попередженням ярлик, що повідомляє заявників про те, що план не слід вважати адекватною заміною основного медичного страхування. Позов з цього приводу призвів до скасування заборони на продаж планів фіксованого відшкодування людям без іншого покриття.
Незважаючи на те, що плани фіксованого відшкодування все-таки повинні включати розкриття інформації із зазначенням того, що покриття не підходить для того, щоб служити єдиним медичним страхуванням особи, страховикам не забороняється продавати покриття з фіксованим відшкодуванням особі, яка не має іншого медичного страхування.
Однак споживачі повинні з особливою обережністю ставитися до цього підходу. Фактичні медичні витрати можуть бути надмірними порівняно з сумами, які буде платити фіксований план відшкодування, що залишатиме пацієнта відповідальним за величезні власні витрати.
Мінімальне суттєве покриття
Оскільки плани фіксованого відшкодування вважаються винятками, вони не забезпечують мінімального суттєвого покриття. Щоб бути зрозумілим, плани не повинні повністю відповідати ACA, щоб забезпечити мінімальне суттєве покриття планів для дому та дідусів не повністю відповідають ACA, і все ж вони вважаються мінімальним основним покриттям. Виключені переваги ніколи не враховуються мінімальне необхідне покриття.
З 2014 року до кінця 2018 року люди, які не мали мінімального суттєвого охоплення, підпадали під індивідуальне покарання за повноваженнями ACA, якщо тільки вони не мали права на звільнення. Таким чином, люди, які покладаються на лише фіксовану програму відшкодування збитків (без іншої політики, яка передбачає мінімальне суттєве покриття), можуть виявити, що вони зобов'язані виплатити пенсію податковій службі.
Однак індивідуальне покарання за мандатом більше не застосовується станом на кінець 2018 року. Люди, які не застраховані в 2019 році і пізніше - або охоплені виключною вигодою, яка не забезпечує мінімального основного покриття - більше не караються, якщо вони не держава, яка має свій індивідуальний мандат.
Як би працювали індивідуальні мандати на державній основі?Покриття ваших медичних рахунків
На ринку існує безліч планів фіксованого відшкодування, і їхні вигоди різко варіюються від того, скільки вони покривають. Найбільше занепокоєння щодо планів фіксованого відшкодування полягає в тому, що вони не обмежують власних витрат, а сума, яку вони виплачують, базується на графіку їх оплати, а не на фактичній вартості допомоги, яку отримує пацієнт.
Зазвичай можна побачити плани фіксованого відшкодування, які платять від 1000 до 5000 доларів на день за стаціонарну госпіталізацію, кілька сотень доларів за невідкладну допомогу, до декількох тисяч доларів за операцію та, можливо, 100 доларів за відвідування лікаря, поки пацієнт госпіталізований. Вони звучать як пристойна сума, поки ви не зрозумієте, наскільки високі лікарняні рахунки, незалежно від того, наскільки короткий буде візит.
Наприклад, припустимо, що людина має висококласний план фіксованого відшкодування з пільгою госпіталізації 5000 доларів на день та 10 000 доларів хірургічної допомоги. Якщо коротке перебування в лікарні та хірургічне втручання з приводу зламаної кістки обійдуться їй у 70 000 доларів, сума, яку заплатить план фіксованого відшкодування, не надто велика в порівнянні. Частина проблеми полягає в тому, що люди часто не підозрюють про те, наскільки високі медичні рахунки, коли вони не покриваються страховкою, яка обмежує кишенькові витрати пацієнта.
Додаткове покриття
Покладатися на план фіксованого відшкодування самостійно може бути рецептом фінансової катастрофи через різницю між сумою лікарняних та сумою, яку платить план. Однак програми з фіксованим відшкодуванням можуть слугувати чудовим доповненням до основного медичного плану, який має досить високі витрати.
Якщо у вас є основний медичний план, який відповідає вимогам ACA, ваші власні витрати на внутрішньомережну допомогу можуть досягати 8150 доларів США в 2020 році (а кишенькові витрати можуть бути вищими для планів бабусі та дідусів). Це, звичайно, краще, ніж платити 70 000 доларів за зламану кістку, але це також сума, яку більшість американців не мають для оплати лікарняного рахунку.
План фіксованого відшкодування може допомогти покрити частину або всі ці непідконтрольні витрати, залежно від того, що спонукало медичну заяву в першу чергу.
Пацієнт, який проводить кілька днів у лікарні, міг би виявити, що його план фіксованого відшкодування виплачує їм достатньо, щоб покрити всі свої кишенькові витрати. З іншого боку, пацієнт, який потрапляє в травмпункт і, можливо, проводить одну ніч у лікарні, може отримати лише достатньо коштів від свого плану фіксованого відшкодування, щоб покрити невелику частину власних витрат, залежно від умов покриття.
Слово з дуже добре
Найголовніше, що слід розуміти щодо планів фіксованого відшкодування, полягає в тому, що, хоча вони можуть бути дуже корисними для компенсації власних витрат і допомагати покривати різні витрати, коли ти хворий, вони не є реальними планами медичного страхування. Покладатись на план фіксованого відшкодування як єдине джерело покриття не рекомендується, оскільки ви все одно можете заборгувати десятки, а то й сотні тисяч доларів за свою медичну допомогу, якщо у вас серйозна хвороба чи травма, і у вас немає серйозних медичних послуг охоплення.
Що саме таке додаткове медичне страхування?