Зміст
- Керівництво CDC щодо призначення опіоїдів при хронічному болі
- Визначення, коли починати або продовжувати опіоїди при хронічному болі
- Вибір опіоїдів, дозування, тривалість, подальші дії та припинення прийому
- Оцінка ризику та запобігання шкоді вживання опіоїдів
- Що означають рекомендації для пацієнтів з артритом
Заголовків було достатньо, щоб хвилювати багатьох хворих на хронічний біль, особливо тих, хто зробив висновок, що ліки, від яких вони залежать для полегшення болю та якості життя, стане важким, а то й неможливим. Ми узагальнили наведені нижче рекомендації, а також попросили коментарі у ревматолога Скотта Дж. Зашина, доктора медицини, щоб допомогти пацієнтам з артритом зрозуміти, як ці вказівки можуть вплинути на них.
Керівництво CDC щодо призначення опіоїдів при хронічному болі
Коротше, CDC заявив, що пацієнти з болем повинні отримувати лікування, яке забезпечує найбільші переваги щодо ризиків. Щодо пацієнтів із тривалим хронічним болем, CDC зазначив: "Хоча опіоїди можуть зменшити біль під час короткочасного застосування, огляд клінічних даних виявив недостатньо доказів, щоб визначити, чи зберігається полегшення болю та чи покращується функція чи якість життя при тривалому опіоїді Хоча користь від полегшення болю, функціонування та якості життя при тривалому застосуванні опіоїдів при хронічному болі невизначена, ризики, пов’язані з тривалим вживанням опіоїдів, є більш чіткими та значними ". А тепер давайте копати глибше.
CDC згрупував 12 рекомендацій за трьома напрямками для розгляду.
Визначення, коли починати або продовжувати опіоїди при хронічному болі
1. Нефармакологічна терапія та неопіоїдна фармакологічна терапія є кращими при хронічному болю. Лікарі повинні розглянути опіоїдну терапію лише тоді, коли очікувана користь як для болю, так і для функції перевищує ризик для пацієнта. Якщо застосовуються опіоїди, їх слід поєднувати із нефармакологічною терапією та неапіоїдною фармакологічною терапією, якщо це доречно.
2. Перш ніж розпочати опіоїдну терапію хронічного болю, лікарі повинні встановити цілі лікування з усіма пацієнтами, включаючи реалістичні цілі щодо болю та функцій, і повинні розглянути, як опіоїдна терапія буде припинена, якщо користь не перевищує ризик. Опіоїдну терапію слід продовжувати лише у тому випадку, якщо спостерігається клінічно значуще поліпшення болю та функції, що перевищує ризик для безпеки пацієнта.
3. Перед початком та періодично під час опіоїдної терапії лікарі повинні обговорити з пацієнтами відомі ризики та реалістичні переваги опіоїдної терапії, а також відповідальність пацієнта та клініциста щодо управління терапією.
Вибір опіоїдів, дозування, тривалість, подальші дії та припинення прийому
4. Розпочинаючи опіоїдну терапію хронічного болю, лікарі повинні призначати опіоїди з негайним вивільненням, а не опіоїди з пролонгованим та тривалим дією (ER / LA).
5. Коли починають приймати опіоїди, лікарі повинні призначити найнижчу ефективну дозу. Лікарі повинні бути обережними при призначенні опіоїдів у будь-якому дозуванні, повинні ретельно переоцінювати докази індивідуальних переваг та ризиків, розглядаючи можливість збільшення дози до ≥50 еквівалентів морфіну (ММЕ) / добу, та уникати збільшення дози до ≥90 ММЕ / добу-або ретельно обґрунтуйте рішення про титрування дози до ≥90 MME / день.
6.Тривале вживання опіоїдів часто починається з лікування гострого болю. Коли опіоїди застосовуються для гострого болю, лікарі повинні призначати найнижчу ефективну дозу опіоїдів з негайним вивільненням та не повинні призначати більшу кількість, ніж це необхідно протягом очікуваної тривалості болю, достатньо сильного, щоб вимагати опіоїдів. Зазвичай достатньо трьох днів або менше, тоді як рідше потрібно більше 7 днів.
7. Лікарі повинні оцінити користь та шкоду (пошкодження, травми чи несприятливі явища) у пацієнтів протягом 1–4 тижнів від початку опіоїдної терапії хронічного болю або до збільшення дози. Лікарі повинні оцінювати користь та шкоду продовження терапії пацієнтами кожні 3 місяці, якщо не частіше. Якщо користь не перевищує шкоди продовження опіоїдної терапії, лікарі повинні зосередитись на інших методах терапії та працювати з пацієнтами, щоб зменшити кількість опіоїдів до нижчих доз або зменшити та припинити опіоїди.
Оцінка ризику та запобігання шкоді вживання опіоїдів
8. Перед початком та періодично під час продовження опіоїдної терапії лікарі повинні оцінити фактори ризику для шкоди, пов’язаної з опіоїдами. У рамках плану лікування лікарі повинні включати стратегії зменшення ризику, включаючи розгляд пропозиції налоксону, коли такі фактори, що підвищують ризик передозування опіоїдів, такі як історія передозування, історія розладу вживання наркотичних речовин, вищі дози опіоїдів (≥50 MME / день), або одночасне вживання бензодіазепінів.
9. Лікарі повинні переглянути анамнез пацієнта щодо призначень контрольованих речовин, використовуючи дані державної програми моніторингу лікарських засобів, що відпускаються за рецептом (PDMP), щоб визначити, чи отримує пацієнт дози опіоїдів або небезпечні комбінації, які становлять для нього високий ризик передозування. Лікарі повинні переглянути дані PDMP, починаючи опіоїдну терапію хронічного болю та періодично під час опіоїдної терапії хронічного болю, починаючи від кожного призначення за кожні 3 місяці.
10. Призначаючи опіоїди при хронічному болю, лікарі повинні використовувати дослідження сечі на наркотики перед тим, як розпочати опіоїдну терапію, і принаймні щорічно розглядати тести на наркотики сечі для оцінки призначених ліків, а також інших контрольованих ліків, що відпускаються за рецептом, і заборонених препаратів.
11. Лікарі повинні уникати одночасного призначення опіоїдних знеболюючих препаратів та бензодіазепінів, коли це можливо.
12. Лікарі повинні запропонувати або організувати лікування на основі доказів (як правило, медикаментозне лікування бупренорфіном або метадоном у поєднанні з поведінковою терапією) для пацієнтів із розладом вживання опіоїдів.
Що означають рекомендації для пацієнтів з артритом
Керівні принципи CDC щодо призначення опіоїдів, схоже, зосереджені на тому, коли починати опіоїдну терапію у нового пацієнта з симптомами болю. Чи рекомендує він спробувати лікування не опіоїдами до прийому опіоїдів?
Рекомендації рекомендують спробувати неопіоїдні методи лікування, перш ніж призначати опіоїди при хронічному болі. Неопіоїдні методи лікування болю включають, але не обмежуються цим, когнітивно-поведінкову терапію, лікування супутніх захворювань (таких як депресія та апное уві сні) та альтернативні методи лікування болю, включаючи ацетамінофен, НПЗЗ, трициклічні антидепресанти, SNRI (такі як [ Cymbalta] дулоксетин) та протисудомні засоби (такі як [Neurontin] габапентин). Опіоїди підходять для пацієнтів з артритом, коли необхідний контроль болю, а стандартна терапія для конкретного виду артриту або альтернативні методи контролю болю не є корисними або протипоказані.
Рекомендації наголошують на зважуванні переваг та ризиків опіоїдної терапії. Чи свідчить це про те, що необхідна індивідуальна оцінка пацієнта щодо переваг і ризиків?
Початок та продовження лікування болю пацієнта опіоїдами вимагають індивідуальної оцінки та переоцінки потреби в наркотиках та кількості призначених знеболюючих препаратів. Оцінки повинні розглядати переваги опіоїдної терапії, а також можливі побічні ефекти терапії. Вказівки не обмежують кількість опіоїдів, які може призначити лікар, але містять такі рекомендації щодо лікування хронічного болю, які стосувались б пацієнтів із артритом із хронічним болем. При хронічному болі:
- Використовуйте найнижчу ефективну дозу.
- Уважно оцініть, чи переваги перевищують ризики, особливо якщо доза дорівнює або перевищує 50 MME (еквіваленти морфію в мг) на день (наприклад, 50 мг гідрокодону [Norco] на день).
- Уникайте збільшення дози до 90 MME / день або вище.
Крім того, пацієнти повинні розуміти, що лікарям доведеться повернутися до них в офіс протягом одного місяця або раніше, якщо вони починають приймати опіоїди для хронічного болю - і мінімум кожні 3 місяці для всіх пацієнтів, які приймають опіоїди.
Аналізи сечі для перевірки наявності інших контрольованих речовин можуть бути призначені перед лікуванням та при наступних візитах, оскільки комбінація наркотичних засобів з іншими контрольованими речовинами (наприклад, бензодіазепінами) може збільшити ризик ускладнень, включаючи, але не обмежуючись, проблеми з диханням, які можуть бути небезпечним для життя.
Слово з дуже добре
CDC заявив, що керівні принципи містять рекомендації на основі найкращих наявних доказів, які були інтерпретовані та проінформовані за висновком експертів. Однак клінічні наукові дані, що містять рекомендації, низької якості. Для інформування про подальші розробки керівних принципів необхідні додаткові дослідження, щоб заповнити критичні прогалини доказів.
Згідно з CDC, "огляди доказів, що складають основу цього керівного принципу, чітко ілюструють, що ще багато чого слід дізнатись про ефективність, безпеку та економічну ефективність довготривалої опіоїдної терапії. Як підкреслила експертна комісія нещодавно семінар, який фінансується Національним інститутом охорони здоров’я щодо ролі опіоїдних знеболюючих препаратів у лікуванні хронічного болю, „недостатньо доказів для кожного клінічного рішення, яке постачальник повинен прийняти щодо використання опіоїдів при хронічному болі”.
У міру появи нових доказів, CDC планує переглянути інструкцію, щоб визначити, коли прогалини доказів були достатньо заповнені, щоб вимагати оновлення керівних принципів. Поки це дослідження не буде проведено, рекомендації клінічної практики повинні базуватися на найкращих наявних доказах та думці експертів.
Ця конкретна настанова призначена "для поліпшення комунікації між лікарями та пацієнтами щодо ризиків та переваг опіоїдної терапії хронічного болю, підвищення безпеки та ефективності лікування болю та зменшення ризиків, пов'язаних з тривалою опіоїдною терапією, включаючи розлад вживання опіоїдів. , передозування та смерть ", повідомляє CDC. CDC також заявив, що він "прагне оцінити рекомендації, щоб визначити вплив рекомендацій на клініциста (тобто лікаря) та результати пацієнтів, як передбачувані, так і ненавмисні, а також переглянути рекомендації в майбутніх оновленнях, коли це буде виправдано".
Кінцевий підсумок: Викладені рекомендації щодо поліпшення безпечного використання опіоїдного лікування та виявлення випадків неправильного використання. Знищення опіоїдної терапії у відповідної групи пацієнтів не є загальновизнаним.
Якщо ви приймаєте опіоїди від хронічного болю, почніть обговорення зі своїм лікарем щодо переваг та ризиків у вашому індивідуальному випадку. Навіть якщо у вас раніше була ця дискусія, повторіть це і робіть це періодично. Біль не є статичною суттю - вона погіршується і може покращуватися. Спілкування про опіоїди та про біль відповідає як лікар, так і пацієнт.