Зміст
Мережа постачальників медичного страхування - це група постачальників медичних послуг, які уклали контракт із постачальником медичного страхування (через HMO, EPO або PPO) на надання допомоги зі знижкою та прийняття ціни зі знижкою як оплати в повному обсязі.Мережа плану охорони здоров’я включає таких медичних працівників, як лікарі первинної медичної допомоги, спеціалісти, лабораторії, рентгенологічні установи, компанії, що надають медичну допомогу, хоспіси, постачальники медичного обладнання, інфузійні центри, мануальні терапевти, ортопеди та хірургічні центри того ж дня.
Медичні страхові компанії хочуть, щоб ви використовували провайдерів у їхній мережі з двох основних причин:
- Ці постачальники відповідають стандартам якості плану охорони здоров’я.
- Вони погодились прийняти узгоджену ставку дисконтування для своїх послуг, торгуючи за обсягом пацієнта, який вони отримають, будучи частиною мережі плану.
Чому мережа вашого плану здоров’я важлива
Ви будете платити менші суми оплати та співстрахування, коли отримаєте допомогу від постачальника послуг у мережі, порівняно з випадком, коли ви отримуєте допомогу від постачальника послуг, що не входять до мережі, і ваші максимальні витрати на власний розрахунок будуть обмежені на нижній рівень.
Насправді багато ОМО навіть не платять за допомогу, яку ви отримуєте від постачальника послуг поза мережею, за винятком обтяжуючих обставин. Навіть менш обмежувальні РРО зазвичай стягують 20 або 30% співстрахування для внутрішніх провайдерів та 50 або 60% співстрахування для позамережевих провайдерів, і, як правило, вони мають більші франшизи та максимум із кишень, коли ви виходите за межі мережі. У деяких випадках вони взагалі не обмежують власних витрат, якщо ви бачите постачальника послуг поза мережею (ACA вимагає планів охорони здоров’я для обмеження власних витрат на основні переваги для здоров’я, але лише в межах мережа; немає обмежень щодо того, наскільки великими можуть бути власні витрати, якщо ви виходите за межі мережі).
Мережевий провайдер виставляє рахунки за ваш медичний план безпосередньо, збираючи з вас лише суму доплати або франшизи на момент надання послуг (для співстрахування, що становить відсоток від загальної суми - а не фіксовану ставку, як сплата за доплату та франшиза - це як правило, краще спочатку попросити постачальника виставити рахунок на страхування, а потім ваш рахунок визначатиметься на основі відсотка від узгодженої ставки, яку перевізник має з постачальником).
Однак постачальник послуг, що не входять до мережі, може не подати для вас страховий випадок. Насправді багато хто вимагає сплатити весь рахунок самостійно, а потім подати претензію до страхової компанії, щоб страхова компанія могла вам повернути кошти. Це багато грошей заздалегідь, і якщо у вас є проблема з позовом, ви втратили гроші саме ви.
Внутрішній провайдер не має права балансувати вас. Вони повинні прийняти контрактну ставку, включаючи вашу франшизу, доплату та / або співстрахування, як повну оплату, інакше це буде порушенням їхнього договору з вашою медичною страховою компанією.
Але оскільки поза мережеві провайдери не мають договору з вашою страховою компанією, ці правила на них не поширюються.У деяких штатах поза мережевий провайдер може стягувати плату за все, що вони вирішили, незалежно від того, що ваша медична страхова компанія вважає розумною та звичною платою за цю послугу. Оскільки ваша страхова компанія сплачуватиме лише відсоток розумної та звичної плати (припускаючи, що ваш план охоплює позамережеву допомогу, а багато хто цього не робить), ви будете на гачку для решти рахунків із поза мережевим провайдером. Таким чином, внутрішньомережевий провайдер, як правило, є найкращим варіантом.
Зміни мережі провайдера згідно з ACA
Закон про доступну медичну допомогу вимагає планів охорони здоров’я на охоплення позамережних аварійних служб з тим самим розподілом витрат, який вони застосовували б, якби постачальник був у мережі.
Але немає вимоги, щоб позамережева невідкладна допомога приймала плату за вашим медичним планом як платіж у повному обсязі. Це означає, що лікарня все ще може виставляти вам рахунок за ту частину екстреної допомоги, яку ви отримали, яка не була оплачена мережевим платежем вашого плану охорони здоров’я (ви можете бачити, як це могло статися, якщо ви вважаєте, що плани охорони здоров’я домовляються нижче оплата в своїх мережах лікарнях, а лікарня поза мережею може не вважати ці нижчі збори адекватними).
На індивідуальному ринку (медичне страхування, яке ви купуєте собі, а не отримання від роботодавця чи державної програми, як Medicare або Medicaid), мережі постачальників послуг звузилися за останні кілька років. Для цього існує безліч причин, серед яких:
- Перевізники медичного страхування зосередилися на пошуку постачальників, які пропонують найкращу вартість.
- Менші мережі надають перевізникам більшу переговорну силу з точки зору ціноутворення.
- Плани РРО із широкою мережею, як правило, залучають хворих пацієнтів, і, як наслідок, витрати на претензії вищі.
- HMO з вимогами до привратника допомагають страховикам знизити витрати, на відміну від РРО, де пацієнти можуть обрати безпосередньо до більш дорогого спеціаліста.
Страхові перевізники на індивідуальному ринку більше не можуть використовувати медичну андеррайтинг, щоб відмовити у покритті людям із попередніми захворюваннями. І охоплення, яке вони повинні забезпечити, є досить рівномірним та великим, завдяки основним вимогам ACA щодо здоров'я. Оператори також обмежені щодо відсотка преміальних доларів, які вони можуть витратити на адміністративні витрати.
Все це залишило їм менше можливостей для конкуренції за ціною. Один із шляхів, який вони все ще мають, - це перехід від більш дорогих планів РРО широкої мережі до звуження мережевих ОМО. Це було тенденцією у багатьох штатах протягом останніх кількох років, і деякі штати більше не мають жодних основних перевізників, що пропонують плани РРО на окремому ринку. Для здорових вступників це, як правило, не є проблемою, оскільки вони, як правило, не мають великого списку існуючих постачальників, яких хочуть продовжувати використовувати. Але РРО широкої мережі, як правило, звертаються до хворих, які вступають на навчання, незважаючи на вищі премії, оскільки вони дозволяють отримати доступ до більш широкого кола спеціалістів та медичних установ. Оскільки медичні плани вже не можуть дискримінувати хворих, які вступають до них, відмовляючи їм у покритті, багато перевізників вирішили натомість обмежити їх мережі.
У деяких штатах доступні багаторівневі мережі з меншим розподілом витрат для пацієнтів, які використовують постачальників послуг на бажаному рівні перевізника.
Все це означає, що важливіше, ніж будь-коли, переглянути деталі мережі вашого плану охорони здоров’я, бажано перед тим, як вам потрібно буде використовувати своє покриття. Переконайтеся, що ви розумієте, чи буде ваш план охоплювати позамережеву допомогу (багато хто ні), і якщо вона буде, скільки це вам коштуватиме. Переконайтеся, що ви знаєте, чи вимагає ваш план направлення від лікаря первинної медичної допомоги, перш ніж звернутися до фахівця, і для яких послуг потрібно попереднє авторизацію. Чим більше ви будете знати про мережу вашого плану, тим менш напруженим він буде, коли вам врешті-решт доведеться використати своє покриття для значного медичного позову.