Зміст
- Огляд
- Точки диференціації
- Як порівнюють плани
- Вимоги до лікаря
- Вимога про направлення
- Попередня авторизація
- Догляд поза мережею
- Розподіл витрат
- Подання претензій
- Як ваш лікар отримує оплату
- Medicare та Medicaid
- Який найкращий?
Огляд
- HMO = Організація охорони здоров'я: ОМО вимагають направлення постачальників послуг первинної медичної допомоги (PCP) і не будуть платити за допомогу, отриману поза мережею, за винятком надзвичайних ситуацій. Але вони, як правило, мають нижчі щомісячні премії, ніж плани, що пропонують подібні переваги, але мають меншу кількість мережевих обмежень. ОМО, що пропонуються роботодавцями, часто мають нижчі вимоги до розподілу витрат (тобто менші франшизи, доплати та максимуми, що виходять з кишені), ніж варіанти РРО, пропоновані тим самим роботодавцем, хоча ОМО, що продаються на індивідуальному страховому ринку, часто мають кишенькові витрати, які настільки ж високі, як і наявні РРО.
- РРО = Пріоритетна організація постачальника: РРО отримали таку назву, оскільки вони мають мережу постачальниківвіддають перевагу що ви використовуєте, але вони все одно будуть платити за позамережевий догляд. Враховуючи, що вони менш обмежувальні, ніж більшість інших типів планів, вони, як правило, мають вищі щомісячні премії, а іноді вимагають більшого розподілу витрат. ОРЗ втратили частину своєї популярності за останні роки, оскільки плани охорони здоров'я зменшують розмір мереж своїх постачальників та дедалі частіше переходять на EPOs та HMO, намагаючись контролювати витрати. РРО все ще є найпоширенішим типом плану охорони здоров'я, що фінансується роботодавцями. Але в деяких штатах РРО взагалі зникли на індивідуальному страховому ринку (індивідуальне страхування - це вид, який ви купуєте самостійно, в тому числі через біржу у вашій державі, на відміну від отримання від роботодавця).
- EPO = Організація ексклюзивних постачальників: EPO отримали таку назву, оскільки мають мережу постачальників, якими вони користуютьсявиключно. Ви повинні дотримуватися постачальників із цього списку, інакше EPO не заплатить. Однак EPO, як правило, не змусить вас отримати направлення від лікаря первинної ланки для відвідування спеціаліста. Подумайте про EPO як про подібний до PPO, але без охоплення позамережної допомоги.
- POS = пункт обслуговування: Плани POS нагадують HMO, але менш обмежують тим, що за певних обставин ви можете отримувати допомогу поза мережею, як це було б з РРО. Як і HMO, багато планів POS вимагають від вас направлення PCP для всім важливо, в мережі чи поза нею.
Для довідки некеровані програми догляду називаються планами компенсації. Це медичні плани, які не мають мереж постачальників, і вони просто відшкодовують частину ваших платежів за будь-яку покриту медичну послугу. Програми відшкодування збитків (також відомі як загальноприйняті плани) втратили прихильність за останні кілька десятиліть і є дуже рідкісними (менше одного відсотка співробітників США, які мають медичне страхування, що фінансується роботодавцями, мали плани відшкодування збитків у 2019 році). все ще досить поширені, але практично всі комерційні основні медичні плани використовують керовану допомогу.
Медичні плани з виплатою компенсації вважаються винятками, передбаченими Законом про доступну медичну допомогу, і на них не поширюються положення; покриття за планом фіксованого відшкодування не вважається мінімальним основним покриттям.
Зауважте, що інша часто вживана абревіатура, HSA, не відноситься до типу керованої допомоги. HSA означає ощадний рахунок для охорони здоров’я, і плани, що відповідають вимогам HSA, можуть бути планами HMO, PPO, EPO або POS. Кваліфіковані HSA-плани повинні відповідати конкретним вимогам до планування, викладеним Податковою службою, але вони не обмежуються з точки зору типу керованої допомоги, яку вони використовують.
Для того, щоб вибрати найкращий тип медичного плану для вашої ситуації, вам слід зрозуміти шість важливих способів, якими можуть відрізнятися плани охорони здоров’я, і те, як кожен із них вплине на вас. Далі вам потрібно дізнатися, як HMO, PPO, EPO та POS планують працювати з точки зору цих шести пунктів порівняння.
Точки диференціації
Шість основних способів різниці планів HMO, PPO, EPO та POS:
- Незалежно від того, чи потрібно вам мати лікаря первинної ланки (PCP)
- Незалежно від того, чи потрібно вам мати направлення для звернення до фахівця чи отримання інших послуг
- Незалежно від того, чи повинні ви мати попередньо авторизовані служби охорони здоров’я
- Незалежно від того, чи буде медичний план платити за допомогу, яку ви отримуєте за межами мережі постачальників послуг
- Скільки розподілу витрат ви відповідаєте за сплату, коли користуєтесь медичним страхуванням
- Незалежно від того, чи потрібно вам подавати страхові претензії та оформляти документи
У межах цих категорій існують загальні тенденції, які, як правило, застосовуються до ОМО, РРО тощо, які більш детально пояснюються нижче. Але жорстких правил немає, і межі між різними типами планів керованого догляду можуть досить стиратися.
Як порівнюють плани
Норми медичного страхування різняться залежно від штату, і іноді план не чітко дотримується типового плану плану. Використовуйте цю таблицю як загальне керівництво, але перед тим, як реєструватися, прочитайте дрібний шрифт у Зведенні переваг та охоплення кожного плану, який ви розглядаєте. Таким чином ви точно знатимете, що кожен план буде очікувати від вас і що ви можете від нього очікувати.
| Потрібен PCP | Потрібні реферали | Потрібна попередня авторизація | Оплачує догляд поза мережею | Розподіл витрат | Чи потрібно подавати документи на претензії? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | Так | Так | Якщо потрібно, PCP робить це для пацієнта. | Немає | Зазвичай нижче | Немає |
| POS | Так | Так | Не зазвичай. Якщо потрібно, PCP, ймовірно, це робить. Догляд поза мережею може мати різні правила. | Так, але потрібне направлення PCP. | Зазвичай нижчий рівень у мережі, вищий для поза мережею. | Тільки для претензій поза мережею. |
| EPO | Немає | Зазвичай ні | Так | Немає | Зазвичай нижче | Немає |
| РРО | Немає | Немає | Так | Так | Зазвичай вище, особливо для позамережної допомоги. | Тільки для претензій поза мережею. |
Вимоги до лікаря
Деякі види медичного страхування вимагають наявності лікаря первинної ланки. У цих планах охорони здоров’я роль PCP настільки важлива, що план призначає вам PCP, якщо ви не швидко виберете його зі списку плану. Для планів HMO та POS потрібен PCP.
У цих планах PCP - це ваш головний лікар, який також координує всі інші ваші медичні послуги. Наприклад, ваш PCP координує послуги, які вам потрібні, такі як фізична терапія або домашній кисень. Він або вона також координує допомогу, яку ви отримуєте від фахівців.
РРО не вимагають наявності у вас PCP. У більшості випадків EPO також не вимагають PCP, але деякі вимагають (ось приклад EPO, запропонований компанією Cigna в Колорадо, який вимагає PCP та направлення від PCP для надання спеціальних послуг).
Оскільки ваш PCP вирішує, чи потрібно вам звертатися до спеціаліста чи мати певний вид медичної послуги або тесту, у цих планах ваш PCP виступає в ролі воротаря, який контролює ваш доступ до спеціальних медичних послуг.
У планах без вимоги PCP отримання доступу до спеціальних послуг може бути меншим клопотом, але ви несете більшу відповідальність за координацію допомоги. Плани EPO та PPO, як правило, не вимагають PCP, але, як зазначено вище, є винятки.
Вимога про направлення
Як правило, у планах охорони здоров’я, за якими потрібно мати лікаря, також потрібно мати направлення від лікаря до звернення до спеціаліста або будь-якого іншого типу служби екстреної медичної допомоги. Вимога про направлення - це спосіб медичної страхової компанії контролювати витрати, переконуючись, що вам дійсно потрібно звернутися до цього спеціаліста або отримати цю дорогу послугу чи тест.
Недоліками цієї вимоги є затримка з відвідуванням спеціаліста та можливість незгоди з вашим лікарем-лікарем щодо того, чи потрібно вам звертатися до фахівця. Крім того, у пацієнта можуть виникнути додаткові витрати через оплату, необхідну для відвідування PCP, а також відвідування спеціаліста.
Переваги вимоги включають впевненість у тому, що ви прагнете до правильного узгодження типу спеціаліста та експерта. Якщо у вас багато фахівців, ваш лікар-лікар знає, що кожен фахівець робить для вас, і переконує, що спеціальні методи лікування не суперечать один одному.
Хоча для планів HMO та POS характерно вимагати направлення, деякі плани керованого догляду, які традиційно вимагають направлення PCP, перейшли на модель "відкритого доступу", яка дозволяє учасникам бачити фахівців у мережі плану без направлення. ми бачили вище, деякі плани ЄПВ вимагають перенаправлення, хоча це не є нормою для такого типу плану. Отже, хоча існують загальні положення щодо планів керованого догляду, читання дрібного шрифту у вашому власному плані чи планах, які ви розглядаєте, не замінить.
Попередня авторизація
Вимога про попередню авторизацію або попередній дозвіл означає, що медична страхова компанія вимагає від вас отримати дозвіл на певні види медичних послуг, перш ніж вам дозволять отримати цю допомогу. Якщо ви не отримаєте його попередньо авторизовано, медичний план може відмовити в оплаті послуги.
Плани охорони здоров’я контролюють витрати, переконуючись, що вам дійсно потрібні послуги, які ви отримуєте. У планах, які вимагають наявності лікаря для терапії, цей лікар головним чином відповідає за те, щоб ви дійсно потребували послуг, які ви отримуєте. Плани, які не потребують PCP (включаючи більшість планів EPO та PPO), використовують попередню авторизацію як механізм досягнення тієї ж мети: план охорони здоров’я оплачує лише медичну допомогу.
Плани різняться щодо того, які види послуг повинні бути попередньо дозволені, але майже повсюдно вимагають попереднього дозволу на госпіталізацію та хірургічні операції, які не належать до екстрених ситуацій. Багато також вимагають попереднього дозволу на такі речі, як МРТ чи КТ, дорогі ліки, що відпускаються за рецептом, та медичне обладнання, таке як домашній кисень та лікарняні ліжка.
Якщо ви сумніваєтесь, зателефонуйте у свою страхову компанію, перш ніж призначити медичну процедуру, щоб перевірити, чи потрібно попереднє авторизацію.
Попередня авторизація іноді відбувається швидко, і ви отримаєте дозвіл ще до того, як ви покинете кабінет лікаря. Частіше це займає кілька днів. У деяких випадках це може зайняти тижні.
Догляд поза мережею
Плани HMO, PPO, EPO та POS мають мережі провайдерів. Ця мережа включає лікарів, лікарні, лабораторії та інших постачальників, які або мають контракт із планом охорони здоров’я, або, в деяких випадках, працюють за планом охорони здоров’я. Плани різняться щодо того, чи будете ви покривати послуги охорони здоров’я від постачальників, які не входять до їх мережі.
Якщо ви звернетесь до лікаря поза мережею або зробите аналіз крові в лабораторії поза мережею, деякі медичні плани не принесуть виплат. Ви застрягнете, сплачуючи весь рахунок за допомогу, яку ви отримали поза мережею. Винятком з цього є невідкладна допомога. Плани керованої допомоги охоплюватимуть невідкладну допомогу, отриману в позамережному відділенні невідкладної допомоги, доки план охорони здоров’я погоджується, що допомога була дійсно необхідною і являла собою надзвичайну ситуацію (зверніть увагу, що позамережеві служби екстреної допомоги все ще можуть виставити вам рахунок за різницю між тим, що вони стягують, і тим, що платить ваш страховик, і це може залишити вас на гачку за значну суму грошей).
В інших планах страховик оплачуватиме позамережевий догляд. Однак вам доведеться заплатити більшу франшизу та / або більший відсоток вартості, ніж ви заплатили б, якби ви отримували такий самий догляд у мережі.
Незалежно від плану планування, поза мережею провайдери не зобов'язані будь-якими контрактами з вашою медичною страховою компанією. Навіть якщо ваша страховка POS або PPO оплачує частину вартості, медичний працівник може виставити вам рахунок за різницю між їх регулярними витратами та тим, що платить ваша страховка. Якщо вони це роблять, ви несете відповідальність за його оплату. Це називається балансовим рахунком. Більше половини штатів ухвалили законодавство, яке захищає споживачів від балансу рахунків у надзвичайних ситуаціях та в ситуаціях, коли пацієнт несвідомо отримує лікування від позамережевого провайдера, перебуваючи у внутрішньомережному закладі. Але ви захочете щоб переконатися, що ви розумієте правила своєї держави та чи стосуються вони вашого плану охорони здоров’я.
Розподіл витрат
Розподіл витрат передбачає оплату частини власних витрат на охорону здоров’я - ви поділяєте вартість свого медичного обслуговування зі своєю медичною страховою компанією. Франшизи, доплати та співстрахування - це всі види розподілу витрат.
Плани охорони здоров’я різняться залежно від типу та кількості розподілу витрат. Історично склалося так, що плани охорони здоров’я з більш обмежувальними правилами мережі мали нижчі вимоги щодо розподілу витрат, тоді як плани охорони здоров’я з більш дозвільними мережевими правилами вимагали від членів брати більшу частину рахунку за рахунок більших франшиз, співстрахування або доплат.
Але це змінюється з часом. У 80-90-х рр. Було часто бачити ОМО, які взагалі не підлягали франшизі. На сьогоднішній день загальноприйняті плани HMO із франшизами в розмірі 1000 доларів США (на індивідуальному ринку HMO стали переважаючими планами у багатьох областях і часто пропонуються з франшизами в розмірі 5000 доларів США або більше).
У планах, які оплачують частину ваших витрат, коли ви бачите позамережевих провайдерів, ваші кишені, як правило, будуть трохи вищими (зазвичай вдвічі), ніж, якби ви бачили лікарів у мережі. Так, наприклад, якщо ваш план має франшизу в 1000 доларів, він може мати франшизу в 2000 доларів для догляду поза мережею.
Верхня межа того, що вам доведеться заплатити із власних витрат (включаючи співстрахування), швидше за все, буде значно вищою, коли ви вийдете за межі мережі вашого плану. Важливо також усвідомити, що деякі плани РРО та POS перейшли на необмежену межу власних витрат, коли члени шукають допомоги поза мережею. Це може виявитись дуже дорогим для споживачів, які цього не знають. що обмеження плану на власні витрати (як вимагає ACA) застосовується лише до мережі постачальників плану.
Подання претензій
Якщо ви отримуєте допомогу поза мережею, ви, як правило, несете відповідальність за подання документів у вашій страховій компанії. Якщо ви залишаєтесь в мережі, ваш лікар, лікарня, лабораторія або інший постачальник, як правило, подаватиме всі необхідні претензії.
У планах, які не охоплюють позамережеву допомогу, зазвичай немає жодних підстав для подання позову про надання позамережної допомоги, якщо це не було надзвичайною ситуацією, оскільки ваш страховик не відшкодує вам витрати.
Проте важливо відстежувати, що ви заплатили, однак, оскільки ви можете відрахувати свої медичні витрати з податкової декларації. Щоб отримати додаткову інформацію, зверніться до податкового спеціаліста або бухгалтера. Або, якщо у вас HSA, ви можете відшкодувати собі (під час надання послуги або в будь-який час у майбутньому) кошти до сплати податків з вашого HSA, припускаючи, що ви не вираховуєте свої медичні витрати з податкової декларації (ви можете робіть обидва; це було б подвійним зануренням).
Як ваш лікар отримує оплату
Розуміння того, як ваш лікар отримує зарплату, може попередити вас про ситуації, коли рекомендується більше послуг, ніж потрібно, або ситуації, коли вам може знадобитися вимагати більшої допомоги, ніж пропонують.
У HMO лікар, як правило, є працівником HMO або отримує зарплату за методом, який називаєтьсякапітація. Капітація означає, що лікар отримує певну суму грошей щомісяця за кожного члена HMO, про якого він зобов’язаний піклуватися. Лікар отримує однакову суму грошей за кожного члена, незалежно від того, чи потребує він цього місяця послуги чи ні.
Незважаючи на те, що основні платіжні системи перешкоджають замовленню тестів та процедур, які не є необхідними, проблема капіталізації полягає в тому, що замовлення замовлення не надто стимульоване необхідний ті, будь-які. Насправді, найбільш вигідною практикою було б багато пацієнтів, але не надавати послуги жодному з них.
Врешті-решт, стимулами для надання необхідної допомоги в HMO є чесне бажання забезпечити належний догляд за пацієнтами, зменшення довгострокових витрат за рахунок підтримки членів HMO здоровими, рейтинги громадської якості та задоволеності споживачів, а також загроза судового розгляду.
В ЄРВ та РРО лікарі, як правило, отримують зарплату кожного разу, коли вони надають послугу. Чим більше пацієнтів вони бачать на день, тим більше грошей вони заробляють. Більше того, чим більше справ робить лікар під час кожного візиту або чим складнішим є медичне прийняття рішення, тим більшу плату отримує лікар за цей візит. Цей спосіб оплати відомий як плата за послугу.
Недоліком угоди про оплату послуги є те, що вона забезпечує фінансовий стимул для лікаря надавати більше допомоги, ніж може знадобитися. Чим більше наступних візитів вам потрібно, тим більше грошей заробляє лікар.Крім того, оскільки лікарю платять більше за складні візити, не дивно, що пацієнти мають багато аналізів крові, рентгенівських знімків і довгий перелік хронічних проблем.
Оскільки люди можуть отримувати більше допомоги, ніж потрібно, домовленості про оплату послуг можуть потенційно призвести до зростання витрат на охорону здоров'я та підвищення страхових внесків.
Medicare та Medicaid
Приблизно 34% населення США зараховано до програми Medicaid або Medicare. Це державні плани охорони здоров'я. Традиційно уряд (федеральний для Medicare; федеральний та штат для Medicaid) просто платив безпосередньо медичним працівникам, коли абітурієнти отримували допомогу.
Але в останні десятиліття в Medicaid та Medicare відбувся перехід до керованої допомоги. Більше двох третин усіх отримувачів допомоги Medicaid отримують більшу частину або всю свою допомогу в підрядних організаціях, що управляються (державні контракти з одним або кількома планами охорони здоров’я; абітурієнти, таким чином, можуть отримати посвідчення особи Блакитного Хреста, на відміну від Посвідчення особи державної програми Medicaid). А станом на середину 2020 року близько 40% бенефіціарів Medicare були в планах керованого догляду (майже повністю Medicare Advantage, але також деякі плани витрат Medicare).
Який найкращий?
Це залежить від того, наскільки вам комфортно з обмеженнями і скільки ви готові заплатити. Чим більше план охорони здоров’я обмежує вашу свободу вибору, наприклад, не платячи за позамережеву допомогу або вимагаючи звернення до лікаря до звернення до спеціаліста, тим менше це, як правило, коштує премій та у розподілі витрат. Чим більше свободи вибору дозволяє план, тим більше ви, ймовірно, заплатите за цю свободу.
Ваша робота - знайти баланс, який вам найбільше зручний. Якщо ви хочете зберегти свої витрати на низькому рівні і не заперечуєте проти обмеження необхідності залишатися в мережі та отримувати дозвіл від свого PCP для звернення до фахівця, тоді, можливо, HMO для вас. Якщо ви хочете знизити витрати, але вас дратує необхідність отримати направлення до фахівця, розгляньте EPO (маючи на увазі, що деякі EPO вимагають PCP та направлення; завжди перевіряйте деталі плану, який ви розглядаєте) .
Якщо ви не проти заплатити більше, як щомісячних премій, так і розподілу витрат, РРО дасть вам можливість гнучко виходити за межі мережі та відвідувати фахівців без направлення. Але РРО надсилають додаткові зусилля, пов’язані з необхідністю попереднього авторизації страховика на дорогі послуги, і вони, як правило, є найдорожчим варіантом.
Якщо ви купуєте власне покриття (на відміну від отримання його у роботодавця), можливо, у вас немає варіантів РРО, оскільки окремі ринкові плани все частіше переходять на модель HMO або EPO. І якщо ви отримуєте покриття від свого роботодавця, обсяг варіантів вашого плану, як правило, залежить від розміру вашого роботодавця. Більші роботодавці, як правило, пропонують більше варіантів плану, тоді як у невеликого роботодавця може бути просто єдиний план, який працівники можуть прийняти або відхилити.
Слово з дуже добре
Практично всі сучасні плани медичного страхування є керованими планами медичної допомоги, однак існують значні розбіжності з точки зору розміру мережі постачальників та вимог, що пред'являються планами щодо використання членів.
Суть: немає ідеального типу плану охорони здоров’я. Кожен з них - це просто інша точка балансу між вигодами та обмеженнями та між великими витратами та меншими витратами. Розуміння різниці між РРО, ЕРО, HMO та POS є першим кроком до прийняття рішення про те, як вибрати план медичного страхування, який буде найкращим для вас та вашої родини.