Зміст
- Що означає ДСГ?
- Як з’ясувати, скільки грошей лікарня платить за певну СДГ
- Як працює базовий рівень оплати лікарні
- Чи заробляють лікарні чи втрачають гроші?
Що означає ДСГ?
DRG означає групу, пов’язану з діагнозом. Система DRG Medicare називається групою діагностики тяжкості Medicare або MS-DRG, яка використовується для визначення лікарняних виплат за стаціонарною системою перспективних виплат (IPPS). Це система, що використовується для класифікації різних діагнозів стаціонарного перебування в лікарнях на групи та підгрупи, щоб Medicare міг точно сплатити лікарняний рахунок.
Ідея ДРГ полягає у забезпеченні належного відображення відшкодувань Medicare "фундаментальна роль, яку поєднує справа лікарні [тобто тип пацієнтів, яких лікують лікарні, та тяжкість їхніх медичних проблем] грає у визначенні його витрат"та кількість ресурсів, необхідних лікарні для лікування своїх пацієнтів.
Станом на 6 лютого 2020 року діагнози, які використовуються для визначення СДГ, базуються на кодах МКБ-10.
DRG історично використовувались для стаціонарної допомоги, але Закон про лікування 21 століття, прийнятий в кінці 2016 року, вимагав від Центрів медичної допомоги та служб Medicaid розробити деякі DRG, що застосовуються до амбулаторних операцій. Вони повинні бути якомога подібнішими до ДСГ, які застосовуватимуться до тієї самої хірургічної операції, що проводиться в стаціонарі.
Medicare та приватні страховики також випробовують нові платіжні системи, подібні до поточної системи DRG, але з деякими ключовими відмінностями, включаючи підхід, що поєднує стаціонарні та амбулаторні послуги в один пакет платежів. Загалом, ідея полягає в тому, що пакетні платежі є більш ефективними та призводять до кращих результатів для пацієнтів, ніж платежі за плату за послугу (при цьому постачальник оплачується на основі кожної послуги, яка виконується)
Як з’ясувати, скільки грошей лікарня платить за певну СДГ
Для того, щоб з'ясувати, скільки лікарня отримує плату за будь-яку конкретну госпіталізацію, ви повинні спочатку знати, яку ДРГ призначили для цієї госпіталізації. Крім того, ви повинні знати базову ставку виплат у лікарні, яка також описується як "ставка виплат за кожен випадок". Зателефонуйте до відділу виставлення рахунків, бухгалтерії або управління справами лікарні та поцікавтеся, якою є основна ставка оплати за Medicare.
Кожній ДСГ призначається відносна вага на основі середньої кількості ресурсів, необхідних для догляду за пацієнтом, призначеним для цієї ДСГ. Ви можете знайти відносну вагу для вашого конкретного ДРГ, завантаживши діаграму, надану Центрами Medicare та Medicaid Services, дотримуючись цих інструкцій:
- Перейдіть на веб-сайт CMS.
- Прокрутіть вниз до № 3 "Таблиці".
- Завантажте таблицю 5 (остаточне правило та повідомлення про виправлення; це стосується 2020 фінансового року).
- Відкрийте файл, що відображає інформацію у вигляді електронної таблиці Excel (файл, який закінчується на ".xlsx").
- Стовпець із позначкою "ваги" показує відносну вагу для кожного ДСГ.
Середня відносна вага - 1,0. СГД із відносною вагою менше 1,0 для лікування є менш ресурсомісткою та, як правило, дешевшою для лікування. ДРГ із відносною вагою більше 1,0 зазвичай потребують більше ресурсів для лікування та дорожчі для лікування. Чим вища відносна вага, тим більше ресурсів потрібно для лікування пацієнта з такою ДСГ. Ось чому дуже серйозні медичні ситуації, такі як трансплантація органів, мають найбільшу вагу ДСГ.
Щоб визначити, скільки грошей ваша лікарня заплатила за вашу госпіталізацію, ви повинні помножити відносну вагу вашої ДСГ на базову ставку оплати вашої лікарні.
Ось приклад з лікарнею, яка має базову ставку оплати 6000 доларів США, коли відносна вага вашої DRG становить 1,3:
6000 доларів X 1,3 = 7800 доларів. Ваша лікарня отримала 7800 доларів за госпіталізацію.
Як працює базовий рівень оплати лікарні
Базова ставка виплат розбита на частину праці та частину, що не пов’язана з роботою. Частка праці коригується в кожній області на основі індексу заробітної плати. Частка неробочої сили варіюється для Аляски та Гавайських островів відповідно до поправки на рівень життя.
Оскільки витрати на ресурси охорони здоров’я та робочу силу різняться в різних країнах і навіть від лікарні до лікарні, Medicare призначає різну базову ставку виплат кожній лікарні, яка приймає Medicare. Наприклад, лікарня в Манхеттені, штат Нью-Йорк, мабуть, має вищі витрати на робочу силу, більші витрати на утримання свого закладу та вищі витрати на ресурси, ніж лікарні в Ноксвіллі, штат Теннессі. Манхеттенська лікарня, ймовірно, має вищу базову ставку виплат, ніж лікарня Ноксвілл.
Інші речі, які Medicare враховує у змішаному визначенні ставки вашої лікарні, включають, чи це навчальна лікарня з мешканцями та стажерами, знаходиться вона в сільській місцевості чи ні, і чи піклується вона про непропорційну частку бідного та незастрахованого населення. Кожна з цих речей має тенденцію до збільшення базової ставки оплати лікарні.
Кожного жовтня Medicare призначає кожній лікарні нову базову ставку виплат. Таким чином, Medicare може налаштувати, скільки вона платить будь-якій лікарні, виходячи не тільки з загальнодержавних тенденцій, таких як інфляція, але й з регіональних тенденцій. Наприклад, у міру того, як географічний район стає більш розвиненим, лікарня в цьому районі може втратити своє сільське призначення.
Чи заробляють лікарні чи втрачають гроші?
Після впровадження системи MS-DRG у 2008 році, Medicare встановив, що ставки виплат у лікарнях зросли на 5,4 відсотка в результаті покращеного кодування (тобто не внаслідок чогось, що пов'язане з важкістю медичних проблем пацієнтів. ). Тож Medicare знизив базові ставки виплат, щоб це врахувати. Але лікарняні групи стверджують, що збільшення за рахунок вдосконаленого кодування насправді становило лише 3,5 відсотка і що їх базові ставки були зменшені занадто сильно, що призвело до втрати доходу в розмірі 41,3 млрд доларів з 2013 по 2028 рік.
Лікарні в сільських районах дедалі частіше відчувають труднощі, і в останні роки все частіше закриваються лікарні в сільській місцевості. Є також свідчення того, що навіть усталені лікарні, що страждають від торгівлі людьми, втрачають гроші в деяких районах, але це частково пов'язано з надлишок високодорогих технологій, відтворених у багатьох лікарнях в одному географічному розташуванні, та витрати лікарень на розширення об'єктів та інфраструктури.
Однак найбільші некомерційні лікарні в 2017 році заробили 21 мільярд доларів інвестиційного доходу, і, звичайно, не борються з фінансами. Завдання полягає в тому, як забезпечити, щоб деякі лікарні не працювали в мінусі за тих самих платіжних систем, які ставлять інші лікарні набагато вигідніше. Однак це складне завдання, яке включає не лише платіжні системи на базі DRG, і це обіцяє залишатися викликом у найближчому майбутньому.