Як лікується лімфома

Зміст

• Активне спостереження
• Хіміотерапія
• Радіотерапія
• Імунотерапія
• Трансплантація стовбурових клітин
• ТАР-клітинна терапія CAR

Для когось, у кого вперше діагностовано лімфому, варіанти лікування можуть бути важко зрозумітими. Існує майже 30 різних типів лімфом, численні підтипи та різноманітні стадії захворювання, кожна з яких вимагає різних підходів до лікування.

Два основні типи - лімфома Ходжкіна (НГ) та неходжкінська лімфома (НХЛ) можуть включати хіміотерапію, променеву терапію, імунотерапію або комбінацію терапії. Люди з НХЛ також можуть отримати користь від новіших біологічних препаратів та терапії Т-клітинами CAR. Іноді потрібна трансплантація стовбурових клітин, якщо відбувається рецидив лімфоми.

Не всі лімфоми можна вилікувати. З двох основних типів ГЛ, як правило, є найбільш піддається лікуванню. Деякі агресивні форми НХЛ також можна вилікувати за допомогою агресивної хіміотерапії. Навпаки, неробочий (повільно зростаючий) НХЛ не виліковний, хоча ним можна успішно керувати роками і навіть десятиліттями. Багато нерозвинені лімфоми можуть навіть не вимагати лікування, поки не виявляться явних ознак прогресування захворювання.

Реакція на лікування також може змінюватися з часом. Лікування, яке колись тримало хворобу під контролем, може раптово стати неефективним, що обумовлює необхідність бути в курсі нових та експериментальних методів лікування.

Чим відрізняються лімфома Ходжкіна та неходжкинська лімфома

Активне спостереження

Багато низькоякісних лімфом роками залишаються неробочими. Замість того, щоб піддавати вас лікарським препаратам, які можуть викликати побічні ефекти, ваш лікар може рекомендувати активний моніторинг захворювання, також відомий як підхід «пильнуй і чекай».

У середньому люди з неровною лімфомою живуть так само довго, якщо вони затримують терапію, порівняно з тими, хто негайно починає лікування. Якщо у вас є слабкі симптоми, з якими ви можете впоратися, часто краще зарезервувати лікування, доки симптоми лімфоми важче впоратись .

Активне спостереження зазвичай використовується для деяких типів нерозвинених НХЛ, включаючи фолікулярну лімфому, крайову клітинну лімфому (включаючи лімфому MALT), малу лімфоцитарну лімфому, макроглобулінемію Вальденстрема та лімфому мантійних клітин.

Активне спостереження іноді використовується для форми ГЛ, відомої як вузлова лімфоцитарна лімфома, що переважає Ходжкіна (НЛФЛ), після того, як уражені лімфатичні вузли видаляються хірургічним шляхом.

Активний моніторинг вимагає регулярних подальших візитів до лікаря, як правило, кожні два місяці протягом першого року та кожні три-шість місяців після цього.

Загальні ознаки та симптоми лімфоми

Хіміотерапія

Хіміотерапія передбачає використання цитотоксичних (вбиваючих клітини) препаратів, які можуть зупинити поширення ракових клітин. Хіміотерапія зазвичай призначається, коли захворювання носить системний характер, тобто рак поширився по всьому тілу. Перевага хіміотерапії полягає в тому, що вона може подорожувати по крові, щоб вбивати ракові клітини, де б вони не знаходились.

Лімфома спричинена неконтрольованим ростом одного з двох різних типів білих кров'яних клітин, відомих як Т-клітини та В-клітини. Різні препарати розроблені з урахуванням типу вашого лімфоми, а також стадії захворювання (від 1 до 4 стадії). У США існує ряд стандартних схем хіміотерапії:

• Режим АБВД використовується для лікування всіх стадій ГЛ. Він включає препарати Адріаміцин (доксорубіцин), Бленоксам (блеоміцин), Велбан (вінбластин) та DTIC (дакарбазин), які вводяться внутрішньовенно (у вену) протягом чотирьох тижнів. Залежно від стадії захворювання, може знадобитися від одного до восьми циклів.
• Режим BEACOPP може бути призначений для лікування агресивних форм ГЛ за допомогою комбінації внутрішньовенних (IV) та пероральних препаратів. BEACOPP позначає блеоміцин, етопозид, доксорубіцин, циклофосфамід, онковін (вінкристин), прокарбазин та преднізон. Лікування зазвичай включає шість-вісім 21-денних циклів.
• Режим ЧОП використовується для лікування як млявих, так і агресивних типів НХЛ. CHOP - це абревіатура циклофосфаміду, гідроксидауноміцину (також доксорубіцину), онковіну та преднізолону. Препарати, деякі з яких доставляються внутрішньовенно, а інші перорально, вводяться в межах шести-восьми 21-денних циклів.
• Режим R-CHOP застосовується для лікування дифузної великоклітинної В-лімфоми (DLBCL) і включає додатковий біологічний препарат, відомий як Ритуксан (ритуксимаб). Він також поставляється в межах шести-восьми 21-денних циклів.

Більшість цих хіміотерапевтичних препаратів використовуються десятки років. В останні роки були розроблені новіші засоби, які виявляються надзвичайно ефективними та пропонують менше побічних ефектів.

Нові хіміотерапевтичні препарати включають Treanda (бендамустин), внутрішньовенний препарат, що застосовується для людей з неровною В-клітинною лімфомою, та ін’єкційний препарат Фолотин (пралатрексат), що застосовується для тих, хто має рецидивуючий або стійкий до лікування Т-клітинну лімфому.

Існують і інші комбінації, що використовуються для лікування конкретних типів лімфоми, відомі під такими абревіатурами, як CVP, DHAP та DICE. Інші застосовуються в поєднанні з імунотерапевтичними препаратами, які безпосередньо не є цитотоксичними, але стимулюють імунну систему для знищення ракових клітин.

Побічні ефекти хіміотерапії різняться залежно від типу використовуваного препарату і можуть включати втому, нудоту, блювоту, випадання волосся, рани у роті, зміни смаку та підвищений ризик зараження.

Як підготуватися до хіміотерапії

Радіотерапія

Променева терапія, також відома як променева терапія, використовує високоенергетичне рентгенівське випромінювання для знищення ракових клітин і зменшення пухлин. Радіація є місцевою терапією, що означає, що вона впливає лише на ракові клітини в обробленій області.

Часто опромінення використовується самостійно для лікування лімфом, які не поширилися. До них належать вузлові лімфоми (ті, що виникають у лімфатичній системі) та екстранодальні лімфоми (ті, що трапляються поза лімфатичною системою). В інших випадках опромінення буде поєднуватися з хіміотерапією.

Радіаційне лікування, як правило, обмежується лімфатичними вузлами та прилеглими тканинами, процедурою, яку називають променевою терапією із залученим полем (IFRT). Якщо лімфома екстранодальна, випромінювання буде зосереджене на тканинах, з яких виник рак (відомий як основне місце пухлини). У рідкісних випадках для лікування широко розповсюдженої лімфоми може застосовуватися розширене польове випромінювання (ЕПР) (хоча сьогодні вона набагато рідше, ніж колись).

Показання до опромінення залежать від типу та стадії та стадії:

• HL, як правило, лікується лише опроміненням, доки локалізовано злоякісне утворення. Розширений рівень ГЛ (стадії 2B, 3 та 4) зазвичай вимагає хіміотерапії з опроміненням або без нього.
• Низькокласний НХЛ (стадії 1 і 2) має тенденцію добре реагувати на опромінення. Поглиблений НХЛ, як правило, вимагає агресивної хіміотерапії CHOP або R-CHOP з випромінюванням або без нього.
• Лімфома, яка поширилася на головний мозок, спинний мозок або інші органи, може потребувати опромінення для полегшення болю та інших симптомів (що називається паліативною променевою терапією).

Радіотерапія проводиться зовні від апарата з використанням сильно сфокусованого пучка фотонів, протонів або іонів. Доза і ціль радіаційного випромінювання, яке називається радіаційним випромінюванням, визначатиме фахівець, відомий як радіаційний онколог.

Радіаційне лікування зазвичай проводиться п’ять днів на тиждень протягом декількох тижнів. Сама процедура безболісна і триває лише кілька хвилин. Поширені побічні ефекти включають втому, почервоніння шкіри та пухирі.

Радіація живота може викликати нудоту, діарею та блювоту. Радіація на лімфатичні вузли шиї може спричинити сухість у роті, виразки у роті, випадання волосся та утруднення ковтання.

Як підготуватися до променевої терапії

Імунотерапія

Імунотерапія, яку також називають імуноонкологією, відноситься до лікування, яке взаємодіє з імунною системою. Деякі імунотерапевтичні препарати, що застосовуються при лімфомі, призначені для розпізнавання білків на поверхні клітин лімфоми, які називаються антигенами. Препарати націлюються на ці антигени та прикріплюються до них, а потім сигналізують про те, що імунна система атакує і вбиває «позначені» клітини.

На відміну від хіміотерапевтичних препаратів, які вбивають усі швидко реплікативні клітини (як нормальні, так і аномальні), препарати імунотерапії орієнтовані лише на ракові клітини. Інші форми імунотерапії призначені для стимулювання та відновлення імунної системи, щоб вона могла краще боротися з лімфомою.

Моноклональні антитіла

Моноклональні антитіла - найпоширеніші імунотерапевтичні засоби, що застосовуються при терапії лімфоми. Вони класифікуються як біологічні препарати, оскільки вони зустрічаються в організмі природним шляхом. Ті, хто використовується при лімфомі, генетично розроблені для розпізнавання специфічних антигенів лімфоми. Схвалені моноклональні антитіла включають:

• Adcetris (брентуксимаб)
• Арзерра (офатумумаб)
• Кампат (алемтузумаб)
• Газива (обінутузумаб)
• Ритуксан (ритуксимаб)
• Зевалін (ібритумомаб)

Adcetris унікальний тим, що приєднується до хіміотерапевтичного препарату і "їздить" до клітини лімфоми, яку він збирається вбити. Зевалін у парі з радіоактивною речовиною, що забезпечує цільову дозу опромінення до ракових клітин, до яких він приєднується .

Моноклональні антитіла дають ін’єкційно. Вибір препарату ґрунтується на типі лімфоми у вас, а також на стадії лікування. Деякі засоби застосовують у терапії першої лінії (включаючи певні типи фолікулярної лімфоми або В-клітинної лімфоми), тоді як інші застосовують, коли хіміотерапія першої лінії не дала результату або є рецидив.

Поширені побічні ефекти терапії моноклональними антитілами включають озноб, кашель, нудоту, діарею, запор, алергічні реакції, слабкість і блювоту.

Інгібітори КПП

Інгібітори імунної контрольної точки - це новий клас препаратів, які блокують білки, що регулюють імунну відповідь. Ці білки, що виробляються Т-клітинами та певними раковими клітинами, можуть сприяти поширенню раку, "гальмуючи" імунну відповідь. Блокуючи ці білки, інгібітори контрольних точок «відпускають гальма» імунної відповіді, дозволяючи організму ефективніше боротися з раком. До затверджених інгібіторів контрольних пунктів належать:

• Кейтруда (пембролізумаб)
• Opdivo (рівеньлумаб)

Опдіво та Кейтруда схвалені для лікування рецидивів або стійкої до лікування класичної лімфоми Ходжкіна (ХЛЛ). Опдіво вводять ін’єкційно кожні два-чотири тижні, тоді як постріли Кейтруди роблять кожні три тижні.

Поширені побічні ефекти включають головний біль, біль у шлунку, втрату апетиту, нудоту, запор, діарею, втому, нежить, біль у горлі, висип, свербіж, болі в тілі, задишку та лихоманку.

Інші препарати для імунотерапії

Revlimid (леналідомід) - це імуномодулюючий препарат, який стимулює імунну систему боротися з ростом пухлини. Застосовується для лікування лімфоми мантійних клітин після відмови інших ліків. Ревлімід приймають всередину постійно (25 міліграмів один раз на день). Поширені побічні ефекти включають лихоманку, втому, кашель, висип, свербіж, нудоту, діарею та запор.

Препарати цитокінів, такі як інтерферон альфа-2b та Онтак (діфлейтоксид денілейкіну), сьогодні рідше застосовуються для лікування лімфоми. Вони є синтетичними версіями природних цитокінів, які організм використовує для сигналізації імунних клітин. Препарати, що вводяться внутрішньовенно або ін’єкційно, можуть викликати побічні ефекти, включаючи біль у місці ін’єкції, головний біль, втома, нудота, діарея, втрата апетиту, грипоподібні симптоми та виснаження волосся.

Що слід знати про імунотерапію

Трансплантація стовбурових клітин

Трансплантація стовбурових клітин - це процедура, яка замінює пошкоджені або зруйновані стовбурові клітини в кістковому мозку здоровими. Зазвичай він використовується, коли людина перехворіла середньою або високою ступенем лімфоми.

Згідно з дослідженнями, опублікованими в ПоточнийЗвіти про гематологічні злоякісні утворення, Від 30% до 40% людей з НХЛ та 15% з ГЛ зазнають рецидиву після початкового лікування.

Стовбурові клітини мають унікальну здатність трансформуватися в безліч різних типів клітин в організмі. При використанні для лікування лімфоми трансплантовані клітини стимулюватимуть вироблення нових клітин крові. Це важливо, оскільки хіміотерапія у високих дозах може пошкодити кістковий мозок та погіршити вироблення еритроцитів та білих кров’яних тілець, необхідних для боротьби із захворюваннями та нормальної роботи.

Трансплантація стовбурових клітин дозволяє лікуватись із більшою дозою хіміотерапії, ніж ви могли б переносити.

Перед трансплантацією застосовуються високі дози хіміотерапії (а іноді і опромінення), щоб "підготувати" організм до процедури. Роблячи це, організм рідше відкидає стовбурові клітини. Процес кондиціонування займає один-два тижні і проводиться в лікарні через високий ризик зараження та побічних ефектів.

Основними видами трансплантації стовбурових клітин є:

• Аутологічна трансплантація використовує власні стовбурові клітини людини, які збирають, обробляють і повертають в організм після процедури кондиціонування.
• Алогенна трансплантація використовує стовбурові клітини донора. Клітини можуть бути взяті у члена сім'ї або у непов'язаної особи.
• Трансплантація стовбурових клітин із зменшеною інтенсивністю це форма алогенної трансплантації, яка передбачає меншу кількість хіміотерапії (як правило, для людей старшого віку або хворих).
• Сингенна трансплантація це тип, який виникає між однояйцевими близнюками, які мають однаковий генетичний склад.

Хоча безпека та ефективність трансплантації стовбурових клітин щороку покращуються, існують значні ризики. Не всі мають право на трансплантацію, особливо ті, хто не витримує процесу кондиціонування. Більше того, процедура не працює для людей з пухлинами, які не реагують на наркотики.

Відновлення після трансплантації стовбурових клітин може зайняти місяці або роки і може назавжди вплинути на фертильність. Необхідна поглиблена консультація з фахівцем-онкологом, щоб повністю зважити переваги та ризики процедури.

Чого очікувати від трансплантації стовбурових клітин

ТАР-клітинна терапія CAR

2:35

ТАР-клітинна терапія CAR

Т-клітинна терапія CAR - це процедура імунотерапії, при якій Т-клітини беруть із крові для створення спеціально сконструйованих молекул, відомих як химерні антигенні рецептори (CAR).

Т-клітини отримують за допомогою процесу, відомого як лейкаферез, який схожий на діаліз і займає близько трьох-чотирьох годин. Потім Т-клітини генетуються в лабораторії відповідно до певного типу лімфоми.

Перед інфузією низькодозова хіміотерапія використовується для придушення імунної системи, щоб клітини не відторгнулися. Після цього через кілька днів відбувається інфузія Т-клітин CAR, яка триває близько години.

Існують два різні агенти, що використовуються для модифікації зібраних Т-клітин:

• Кімрія (тисагенлеклеуцел)
• Єскарта (аксикабтаген цилолейцел)

Kymriah та Yescarta були схвалені Управлінням з контролю за продуктами та ліками США (FDA) у 2017 році для людей з дифузною великою В-клітинною лімфомою, які мали два або більше рецидивів.

Поширені побічні ефекти включають лихоманку, головний біль, озноб, втому, втрату апетиту, нудоту, діарею, запор, запаморочення, тремтіння, блювоту, прискорене серцебиття, нерегулярне серцебиття та підвищений ризик зараження.

Як впоратися з лікуванням лімфоми