Поради щодо отримання схваленого запиту на медичне страхування

Зміст

• Поговоріть з особою, яка може прийняти рішення
• Подивіться на клінічні вказівки, які використовуються для прийняття рішень перед подачею
• Будьте обережні щодо інформації, яку ви надаєте
• Запит відхилено? Спробуйте ще раз

Якщо ви стикаєтесь із вимогою попереднього дозволу, також відомим як вимога до попередньої авторизації, ви повинні отримати дозвіл свого плану охорони здоров’я, перш ніж отримувати службу охорони здоров’я або препарат, який вимагає попереднього дозволу. Якщо ви не отримаєте дозволу зі свого медичного плану, ваша медична страховка не оплатить послугу. Ви застрягнете в оплаті рахунку самостійно.

Ось кілька порад, які допоможуть затвердити попередній запит на авторизацію.

Поговоріть з особою, яка може прийняти рішення

Хоча ваша медична страхова компанія вимагає попереднього дозволу, не обов’язково ваша медична страхова компанія приймає рішення про те, чи буде ваш запит на попередній дозвіл схвалений чи відхилений. Хоча кілька планів охорони здоров’я все ще роблять попередні дозволи власними силами, багато з них виконують завдання на користь управлінських компаній.

Ваш медичний план може укласти контракт з компанією, що керує перевагами рентгенологічних зображень, для обробки її попередніх запитів на отримання дозволу на такі речі, як МРТ та КТ. Він може укласти контракт з компанією, що керує перевагами щодо поведінкового здоров'я, на обробку попередніх запитів на отримання дозволів на психічне та поведінкове здоров'я. Він може укласти договір з аптечною компанією, що керує пільгами, на обробку запитів на отримання попереднього дозволу на певні ліки, що відпускаються за рецептом, або спеціальні ліки.

Якщо вам потрібно поговорити з людиною, намагаючись отримати схвалення вашого попереднього дозволу, людина, яка, найімовірніше, допоможе вам, - це клінічний рецензент компанії з управління вигодами. Він або вона приймає рішення про схвалення вашого попереднього дозволу, а не хтось у вашій медичній страховій компанії.

Якщо ви не впевнені, яка компанія з управління пільгами обробляє ваш попередній запит на отримання дозволу, ваш план охорони здоров’я спрямовуватиме вас у правильному напрямку. Але не розраховуйте на те, що персонал вашого плану охорони здоров’я зможе прийняти рішення про схвалення або відмову у вашій запит. Зберігайте подих, поки не поговорите з людиною, яка насправді приймає рішення.

Подивіться на клінічні вказівки, які використовуються для прийняття рішень перед подачею

У деяких випадках ви можете побачити клінічні рекомендації, на яких рецензенти базують свої рішення. Це як би бачити відповіді на вікторину перед тим, як взяти вікторину, тільки це не обман.

Не знаєте, чи є в Інтернеті вказівки, які вас цікавлять, чи ні? Зверніться до свого плану охорони здоров’я чи компанії з управління вигодами, з якою ви маєте справу, про попередню авторизацію. Якщо його вказівки знаходяться в Інтернеті, зазвичай вони з радістю діляться ними.

Чим більше ви та ваш лікар знаєте про вказівки, що використовуються для схвалення чи відхилення запиту на попередню авторизацію, тим більша ймовірність того, що ви подасте запит, який рецензент легко схвалить.

Ви набагато частіше отримаєте швидке схвалення, якщо надаєте рецензенту саме ту інформацію, яка потрібна їм, щоб переконатися, що ви відповідаєте вимогам щодо послуги, яку ви вимагаєте.

Коли ви подаєте запит на попередній дозвіл:

• Включіть клінічну інформацію, яка свідчить про те, що рецензент відповідав вимогам щодо тесту, послуги чи препарату, який ви вимагаєте. Не припускайте, що рецензент знає про ваше здоров'я щось інше, крім того, що ви подаєте.
• Якщо ви не дотримуєтесь вказівок, надішліть інформацію із поясненням, чому ні. Скажімо, в керівних принципах сказано, що ви повинні спробувати провалити препарат А, перш ніж отримати схвалення для препарату В. Ви не пробували препарат А, оскільки ви активно намагаєтесь завагітніти, і препарат А не є безпечним для плоду, що розвивається. Чітко пропишіть це у своєму запиті на попередню авторизацію.

Будьте обережні щодо інформації, яку ви надаєте

Подаючи попередній запит на авторизацію, переконайтесь, що подана вами інформація є абсолютно точною та ретельною. Попередні запити на авторизацію можуть бути відхилені або відкладені через дурні помилки, як-от подання запиту на пацієнта на ім'я Джон Епплсід, коли в картці медичного страхування члена медичного плану вказано ім'я члена як Джонатан К.

Комп’ютер може бути першою “особою”, яка обробляє ваш запит. Якщо комп’ютер не може знайти члена плану охорони здоров’я, який відповідає поданій вами інформації, ви можете бути потоплені ще до того, як почати.

Подібним чином, це може бути комп'ютер, який порівнює коди діагностики МКБ-9 або МКБ-10 із кодами CPT процедури, які ви подаєте, шукаючи пари, які він може затвердити автоматично за допомогою програмного алгоритму. Якщо ці коди неточні, запит, який, можливо, був швидко схвалений комп’ютером, буде натомість відправлений у довгу чергу для аналізу рецензента. Ви зачекаєте ще кілька днів, перш ніж зможете отримати послуги психічного здоров’я, ліки, що відпускаються за рецептом, або МРТ.

Якщо у вас виникли проблеми з отриманням попереднього дозволу або вам було відмовлено в запиті попереднього дозволу, попросіть дізнатись, яку саме інформацію було надіслано разом із запитом.

Іноді, коли службовий персонал в кабінеті лікаря подає попередній запит на отримання дозволу, лікар ще не закінчив свої клінічні записки про ваш візит. Якщо співробітники офісу подають копії ваших останніх кількох приміток про відвідування офісу разом із попереднім запитом на отримання дозволу, подані примітки можуть абсолютно не мати нічого спільного з медичною проблемою, на яку ви звертаєтесь у попередньому дозволі. Маючи клінічну інформацію, яка не відповідає вашому запиту, ви навряд чи отримаєте схвалення вашого попереднього дозволу.

Запит відхилено? Спробуйте ще раз

Якщо ваш запит на отримання попереднього дозволу відхилено, ви маєте право знати, чому. Ви можете звернутися до кабінету свого лікаря, але ви можете отримати більш детальну інформацію, звернувшись до медичної керуючої компанії, яка в першу чергу відхилила прохання. Якщо ви не розумієте вживаний ними жаргон, скажіть це та попросіть їх пояснити простою англійською мовою, чому запит не було схвалено.

Часто причиною відмови є те, що ви можете виправити. Наприклад, можливо, те, про що ви просите, може бути схвалено лише після того, як ви спробували та провалили спочатку менш дорогу терапію. Спробуй це; якщо це не спрацює, подайте новий запит, який підтверджує, що ви пробували терапію XYZ, і це не допомогло вашому стану.

Хоча ви маєте право оскаржити відмову в попередньому запиті на авторизацію, може бути простіше просто подати новий запит на те саме саме. Це особливо актуально, якщо ви можете «виправити» проблему, яка спричинила відхилення вашого першого запиту.