Зміст
- Внутрішньомережеві та позамережеві провайдери
- Чому ваш лікар не в мережі страховика?
- Як дізнатись, які постачальники поза мережею
- Причини використання позамережної охорони здоров’я
- Постачальники, що не входять до мережі, все одно можуть виставити вам рахунок, навіть якщо ваша страховка покриває певну вартість
- Правила адекватності мережі
Деякі плани охорони здоров’я, такі як HMO та EPO, взагалі не відшкодовують витрати поза мережевими провайдерами (за винятком надзвичайних ситуацій), а це означає, що ви як пацієнт несете відповідальність за повну суму, яку стягує ваш лікар, якщо вони не в мережі страховика. Інші плани охорони здоров’я пропонують покриття для позамережевих провайдерів, але ваші власні витрати будуть вищими, ніж у випадку, якщо ви бачитеся у постачальника послуг у мережі.
Внутрішньомережеві та позамережеві провайдери
Мережевий провайдер - це лікар або лікарня, які підписали контракт із вашою страховою компанією, погодившись прийняти пільгові тарифи страховика. Наприклад, лікар може стягувати 160 доларів за відвідування офісу, але вони погодились прийняти 120 доларів як повну оплату, коли пацієнт зі страховкою XYZ отримує лікування (і, можливо, вони погодились приймати 110 доларів як повну оплату) коли пацієнт має страховку ABC). Отже, якщо у пацієнта є доплата в розмірі 30 доларів, страховик виплачує 90 доларів, а лікар списує решту 40 доларів, оскільки вона перевищує узгоджену ставку мережі (це початкова плата в 160 доларів, зменшена на 40 доларів, щоб довести її до узгодженої ставки в мережі 120 доларів; потім ця сума розподіляється між пацієнтом та його страховкою, при цьому пацієнт сплачує доплату в розмірі 30 доларів, а план страхування - інші 90 доларів).
Натомість, поза мережею провайдер не має договору або угоди з вашою страховою компанією (у більшості випадків вони будуть в мережі з іншими страховими планами, навіть якщо вони поза -мережа зі своєю страховкою). Тож якщо вони виставлять рахунок 160 доларів, вони розраховують зібрати цілих 160 доларів. Ваш страховий план може оплатити частину рахунку, якщо план включає покриття поза мережею. Але ви будете в курсі того, що не покривається вашою страховкою - це буде повна сума, якщо ваш план охоплює лише внутрішньомережну допомогу.
Чому ваш лікар не в мережі страховика?
Ваш лікар може не вважати обговорені тарифи вашого страховика адекватними - це типова причина для страховиків відмовлятися від приєднання до певних мереж.
Але в деяких випадках страховик воліє тримати мережу відносно невеликою, щоб мати міцнішу основу для ведення переговорів із провайдерами. Якщо це так, можливо, ваш лікар бажає приєднатися до мережі, але у страховика немає доступних мережевих отворів для послуг, які надає ваш лікар.
Багато штатів запровадили закони "про будь-якого добровільного постачальника", який заважає страховикам блокувати провайдерів у мережі, якщо вони бажають та можуть задовольнити вимоги мережі страховика. Держави можуть запровадити правила "будь-якого охочого" для планів охорони здоров’я, які регулюються державою, але плани самострахування (якими зазвичай користуються дуже великі страховики) підпорядковуються федеральному регулюванню, а не державному регулюванню, тому "будь-який бажаючий постачальник "правила не застосовуються до цих планів.
Як дізнатись, які постачальники поза мережею
Страховики медичних послуг ведуть мережеві каталоги, де перелічуються всі медичні працівники, які перебувають у мережі. Якщо постачальника немає в списку, вони, як правило, будуть поза мережею. Але також непогано зателефонувати безпосередньо провайдеру та дізнатись, чи вони в мережі з вашим страховим планом.
Тут важливо розуміти, що певна страхова компанія, ймовірно, матиме різні типи покриття, доступні у вашому штаті, і мережі можуть відрізнятися від одного виду покриття до іншого. Наприклад, спонсоровані роботодавцями плани страховика можуть використовувати більш розгалужену мережу, ніж їхні індивідуальні ринкові плани. Отже, якщо ви телефонуєте до лікарні, щоб дізнатись, чи приймають вони ваш страховий план, вам потрібно буде бути більш конкретним, ніж просто говорити, що у вас є «Гімн» або «Cigna», оскільки цілком можливо, що лікар є в деяких мережах для ці страховики, але не всі з них.
Причини використання позамережної охорони здоров’я
Хоча спочатку це може коштувати вам більше грошей, іноді вам може знадобитися або навіть доцільно скористатися послугою, яка не входить до мережі.
Іноді у вас немає вибору, або просто має сенс вибрати немережевого постачальника медичних послуг. Нижче наведено перелік сценаріїв, за яких ви можете подати апеляцію щодо покриття в мережі, або це може бути автоматично надано (залежно від обставин, ви можете подати апеляцію в мережу до або після звернення за медичною допомогою; ось приклад листа апеляційної мережі, надісланого після відхилення позову через обмеження мережі):
Надзвичайні ситуації: У терміновій ситуації потрібно звернутися за найближчою доступною допомогою. Закон про доступну медичну допомогу (ACA) вимагає від страховиків охоплювати невідкладну допомогу так, ніби вона знаходиться в мережі, незалежно від того, чи надається екстрена допомога в мережі, що знаходиться поза мережею, або поза мережею. мережа швидкої допомоги, і лікарі все ще можуть надіслати вам рахунок на баланс, і виставлення рахунків на баланс не обмежується ACA (хоча деякі держави це обмежують). Якщо це не справді надзвичайна ситуація, ваш візит не буде оброблятися як внутрішньомережеве лікування; замість цього вам слід звернутися до покритого постачальника.
Спеціалізована допомога: Якщо у вас рідкісна хвороба, для якої у ваш план не входить спеціаліст, догляд поза мережею може мати вирішальне значення.
Зміна постачальника поставить під загрозу ваше здоров’я: Якщо ви перебуваєте в центрі лікування серйозних проблем або проблем із закінченням життя, і ваш постачальник послуг покидає мережу, можливо, у ваших найкращих інтересах продовжувати цю допомогу, виходячи з мережі. Ви можете подати апеляцію щодо постійного охоплення в мережі протягом короткого періоду або встановленої кількості відвідувань.
Догляд за містом: Якщо вам потрібна медична допомога, перебуваючи поза домом, можливо, вам доведеться вийти з мережі, але деякі страховики будуть обробляти ваш візит до постачальника послуг, що не бере участь, як у мережі. Однак можуть бути доступні постачальники послуг у мережі, тому, якщо це не надзвичайна ситуація, найкраще спочатку зв’язатися зі страховиком, щоб з’ясувати це.
Проблеми з близькістю: ACA вимагає від страховиків підтримувати мережі провайдерів, які адекватні виходячи з відстані та часу, протягом якого учасники повинні подорожувати, щоб дістатися до медичного працівника, але вказівки щодо адекватності можуть різнитися в залежності від штату. Якщо ви живете в сільській місцевості, і у вашому районі немає реалістичного доступу до постачальника послуг мережі, ваше здоров'я може залежати від використання лікаря, який не бере участь. У цих випадках ви можете подати апеляцію, щоб отримати покриття для постачальника послуг, що не входять до мережі, у вашому регіоні.
Стихійні лиха: Повені, широкі пожежі, урагани та торнадо можуть зруйнувати медичні установи та змусити людей евакуюватися в інші райони, в яких вони повинні звертатися за медичною допомогою. Іноді ці пацієнти можуть мати право на тарифи в мережі як частину надзвичайного оголошення штату або федерального уряду.
Постачальники, що не входять до мережі, все одно можуть виставити вам рахунок, навіть якщо ваша страховка покриває певну вартість
Важливо зазначити, що навіть якщо ваша страхова компанія ставиться до вашої позамережної допомоги як до мережі, федеральний закон не вимагає від постачальника послуг поза мережею приймати платіж вашої страхової компанії як оплату в повному обсязі.
Наприклад, припустимо, ваша страхова компанія має "розумну та звичну" ставку 500 доларів США за певну процедуру, і ви вже виконали свою франшизу в мережі. Тоді ви потрапляєте в ситуацію, коли поза мережею постачальник виконує процедуру, але це один із сценаріїв, описаних вище, і ваш страховик погоджується виплатити 500 доларів. Але якщо поза мережею провайдер стягує 800 доларів, він все одно може надіслати вам рахунок за інші 300 доларів.
Це називається виставлення рахунків на баланс, і, як правило, це законно, якщо постачальник не входить до мережі вашого плану медичного обслуговування.
Багато штатів вирішували цю проблему для сценаріїв, коли пацієнт або звертався за невідкладною допомогою, або звертався до мережевого медичного закладу і не розумів, що деякі постачальники послуг у цьому закладі не були в мережі. Це може трапитися з постачальниками, які взагалі не взаємодіють з пацієнтом, наприклад, з рентгенологами, або з постачальниками, які можуть взаємодіяти з пацієнтом, головним чином, коли вони не знають про послуги, що виконуються, наприклад, з анестезіологами або помічниками хірурга.
Деякі держави запровадили дуже комплексні реформи для захисту пацієнтів у цих сценаріях, тоді як інші запровадили більш скромний захист, іноді обмежуючись просто інформуванням пацієнта про те, що виставлення рахунків за баланс може (і, швидше за все, буде), є проблемою, але не забороняє цього. А інші держави не вжили жодних заходів з цього питання, залишаючи пацієнтів застали зненацька і застрягли посеред того, що, по суті, становить суперечку про оплату між медичним працівником та страховою компанією. Як завжди, державна установа Правила медичного страхування не застосовуються до програм самострахування медичного страхування, які охоплюють більшість людей, які мають медичне страхування, яке фінансується роботодавцем.
Правила адекватності мережі
ACA та відповідні нормативні акти запровадили правила, що застосовуються до планів, що продаються на біржах медичного страхування. Ці плани необхідні для підтримки адекватних мереж та сучасних мережевих каталогів, які легко доступні в Інтернеті. Але в 2017 році адміністрація Трампа розпочала відкладати у штатів вимоги щодо визначення адекватності мережі, що послабило дотримання стандартів адекватності мережі. І за роки, що вперше стали доступними плани, сумісні з ACA, мережі звузились, намагаючись стримати витрати на охорону здоров'я. Отже, для людей, які купують покриття на індивідуальному ринку, мережі, як правило, менші, ніж у минулому, тому для вступників дуже важливо перевірити мережу будь-якого плану, який вони розглядають, якщо у них є лікар, якого вони хочуть і надалі відвідувати. .
На ринках малих груп та великих груп держави також мають можливість переглядати подання планів, щоб переконатися, що мережі є адекватними. Але особливо на великому груповому ринку роботодавці, як правило, мають значні важелі під час роботи зі страховиками, щоб переконатися, що плани, які вони пропонують своїм працівникам, мають адекватну мережу постачальників.