Зміст
Коли у людини виявляється гостра легенева емболія, відповідне лікування залежить від того, стабільний чи нестабільний її серцево-судинний статус.Для відносно стабільних людей
Більшість людей, яким діагностовано легеневу емболію, досить стабільні з точки зору серцево-судинної системи. Тобто вони у свідомості та насторожені, а кров’яний тиск у них не небезпечно низький.
Для цих людей лікування антикоагулянтами (розріджувачами крові) зазвичай починають негайно.
Раннє лікування значно зменшує ризик смерті від повторної легеневої емболії.
Перші 10 днів
Протягом перших 10 днів після виникнення легеневої емболії лікування складається з одного з наступних антикоагулянтів:
- Гепарин з низькою молекулярною масою (НМГ), такий як Lovenox або Fragmin. Це очищені похідні гепарину, які можна вводити шляхом ін’єкції шкіри замість внутрішньовенного введення.
- Фондапаринукс, інший гепариноподібний препарат, що вводиться підшкірно.
- Нефракціонований гепарин, «старомодний» гепарин, який вводять внутрішньовенно.
- Ривароксибан (Xarelto) або апіксабан (Eliquis), два з “нових пероральних антикоагулянтів” (NOAC), які є пероральним замінником Coumadin. Ці два препарати NOAC є єдиними, які в даний час схвалені для гострого лікування легеневої емболії.
Всі ці препарати діють, пригнічуючи фактори згортання крові, білки в крові, що сприяють тромбозу.
Сьогодні більшість лікарів використовуватимуть або ривароксибан, або апіксабан протягом перших 10 днів терапії у людей, які можуть приймати пероральні ліки. В іншому випадку найчастіше використовується гепарин НМГ.
10 днів до 3 місяців
Після перших 10 днів терапії лікування підбирається для більш тривалої терапії.
У більшості випадків тривала терапія продовжується принаймні три місяці, а в деяких випадках - до року.
Це тривале лікування майже завжди складається з будь-якого з препаратів NOAC. Для цієї фази лікування (тобто після перших 10 днів), додатково до ривароксибану та апіксабану, також схвалені до використання препарати NOAC дабігатран (Pradaxa) та едоксабан (Savaysa). Крім того, Кумадін залишається варіантом цього тривалого лікування.
Безстрокове лікування
У деяких людей довгострокову антикоагуляційну терапію слід застосовувати нескінченно довго після легеневої емболії, можливо, до кінця життя. Як правило, це люди, які підпадають під одну з двох категорій:
- Люди, які перенесли легеневу емболію або важкий тромбоз глибоких вен без будь-якої ідентифікуючої провокуючої причини.
- Люди, у яких провокуюча причина, ймовірно, хронічна, наприклад, активний рак або генетична схильність до аномальної згортання крові.
Якщо антикоагулянти не можна використовувати
У деяких людей антикоагулянти не є варіантом. Це може бути пов’язано з тим, що ризик надмірної кровотечі занадто високий, або, можливо, у них рецидивувала легенева емболія, незважаючи на адекватну антикоагуляційну терапію. У цих людей слід застосовувати фільтр порожнистої вени.
Фільтр порожнистої вени - це пристрій, який поміщають у нижню порожнисту вену (головну вену, яка збирає кров з нижніх кінцівок і доставляє її до серця) за допомогою процедури катетеризації.
Ці порожнисті вени фільтрують “уловлюючі” тромби, які розірвались, і не дають їм потрапити в легеневий кровообіг.
Фільтри порожнистої вени можуть бути досить ефективними, але їх не віддають перевагу антикоагулянтним препаратам через ризики, пов'язані з їх використанням. Сюди входять тромбоз на місці фільтра (що може призвести до повторної легеневої емболії), кровотеча, міграція фільтра до серця та ерозія фільтра.
Багато сучасних фільтрів порожнистої вени можна отримати з організму за допомогою другої процедури катетеризації, якщо вони більше не потрібні.
Для нестабільних людей
Для деяких людей емболія легенів є серцево-судинною катастрофою. У цих людей емболія достатньо велика, щоб спричинити значну перешкоду припливу крові до легенів, що призводить до серцево-судинного колапсу. Ці люди зазвичай демонструють екстремальну тахікардію (прискорений пульс) і низький кров'яний тиск, бліду пітливість шкіри та зміну свідомості.
У цих випадках недостатньо простої антикоагуляційної терапії, яка в основному діє шляхом стабілізації тромбів та запобігання подальшому згортанню крові. Натомість потрібно щось зробити, щоб розбити емболію, яка вже відбулася, і відновити легеневий кровообіг.
Тромболітична терапія (“Згустки тромбу”)
При тромболітичній терапії вводять внутрішньовенні препарати, які «лізують» (розпадають) згустки, які вже утворились. Розбиваючи великий тромб (або згустки) в легеневій артерії, вони можуть відновити кровообіг людини.
Препарати, що застосовуються при тромболітичній терапії (також відомі як фібринолітичні препарати, оскільки вони діють, руйнуючи фібрин у згустках), несуть значний ризик ускладнень кровотечі, тому їх застосовують лише тоді, коли легенева емболія негайно загрожує життю.
Тромболітичними агентами, які найчастіше застосовуються при важкій тромбоемболії легеневої артерії, є альтеплаза, стрептокіназа та урокіназа.
Емболектомія
Якщо тромболітичну терапію неможливо застосувати, оскільки ризик надмірної кровотечі вважається занадто високим, можна зробити спробу проведення емболектомії. Процедура емболектомії намагається механічно розбити великий згусток в легеневій артерії, або хірургічним шляхом, або методом катетера.
Вибір між катетерною або хірургічною емболектомією, як правило, залежить від наявності лікарів, які мають досвід роботи з будь-якою з цих процедур, але в цілому краща емболектомія на основі катетера, оскільки зазвичай це можна зробити швидше.
Процедура емболектомії будь-якого типу завжди несе серйозні ризики, включаючи розрив легеневої артерії з тампонадою серця та кровохарканням, що загрожує життю (кровотеча в дихальні шляхи).
Отже, емболектомія зазвичай проводиться лише людям, яких вважають надзвичайно нестабільними та мають дуже високий ризик смерті без негайного ефективного лікування.
Справа з легеневою емболією