Медичне страхування: розумні та звичні збори

Зміст

• Плани керованого догляду: розумна та звична плата подає заявку на догляд поза мережею
• Деякі приклади допомагають показати, як це працює
• Плани компенсації: застосовуються розумні та звичні збори, але дуже мало людей мають такі плани
• Стоматологічні процедури
• Коли застосовуються розумні та звичні збори, вам, можливо, доведеться вимагати відшкодування у свого страховика
• Також відомий як

Розумна та звична плата - це сума грошей, яку певна медична страхова компанія (або самозастрахований медичний план) визначає як звичайний або прийнятний діапазон оплати за певну послугу, пов’язану зі здоров’ям, або медичну процедуру. Помірковані та звичні збори варіюються в залежності від страховика і до місця розташування.

Страховик розгляне середню плату, яку всі медичні працівники в певному районі стягують за певну послугу, і покладе розумну та звичну плату на цю суму. Загалом, страховик не буде платити більше, ніж розумна та звична плата за певну послугу, незалежно від того, скільки оплачує лікар.

Плани керованого догляду: розумна та звична плата подає заявку на догляд поза мережею

Майже всі плани охорони здоров’я на сьогодні є керованими планами догляду (HMO, PPO, EPO або POS). У планах керованої допомоги, поки пацієнти залишаються в мережі постачальників медичних послуг, їм не потрібно турбуватися про те, яка сума вважається розумною та звичною. Натомість страхова компанія домовиться про ставку з постачальником. Ця договірна ставка подібна до розумної та звичної ставки, за винятком того, що вона варіюється від одного постачальника до іншого, навіть у межах однієї географічної зони та для однієї і тієї ж страхової компанії. Це пов’язано з тим, що при встановленні узгодженої ставки беруть участь інші фактори, включаючи такі речі, як обсяг бізнесу, який страхова компанія, як очікується, надішле постачальнику та послужний список успішних результатів.

Коли пацієнт, який знаходиться в рамках керованого плану медичного обслуговування, отримує лікування від постачальника медичних послуг у мережі, сума, яку пацієнт повинен заплатити, базується на узгодженій ставці та обмежується сумою франшизи, суми оплати, співстрахування або поза кишеньковий максимум.

Але якщо план пацієнта охоплює позамережеву допомогу (як правило, це лише POS-плани та РРО), розумна та звична плата набуде чинності, коли пацієнт вийде за межі мережі. Це тому, що поза мережею провайдер не підписав жодних контрактів зі страховою компанією, і тому договірної ставки немає.

Деякі приклади допомагають показати, як це працює

Dinesh має план охорони здоров’я з високою франшизою (HDHP) із франшизою в 5000 доларів та мережею РРО. Його план охорони здоров’я оплачуватиме лише профілактичний догляд до франшизи. Він звертається до лікаря, який працює в мережі, і той бере 300 доларів за допомогу, яку отримує Дінеш. Але страховик Дінеша та його лікар вже встановили переговорну ціну в 220 доларів за цю послугу. Тож лікар списує інші 80 доларів, і Дінеш повинен заплатити 220 доларів, які будуть враховані у його франшизі.

Тепер припустимо, що Дінеш має велику претензію пізніше в році і виконує повну франшизу. На даний момент його план охорони здоров’я починає оплачувати 80 відсотків витрат у мережі та 60 відсотків витрат поза мережею. Тоді він вирішує звернутися до лікаря, який не входить до мережі його медичного плану. Його страховик заплатить 60 відсотків, але це не означає, що вони виплатять 60 відсотків усіх витрат лікаря поза мережею. Натомість вони заплатять 60 відсотків розумної та звичної суми.

Отже, якщо лікар стягує 500 доларів, але страховик Дінеша визначить, що розумна і звична сума становить лише 350 доларів, його медичний план заплатить 210 доларів, що становить 60 відсотків від 350 доларів. Але лікар все ще розраховує отримати повних 500 доларів, оскільки вона не підписала контракт, погоджуючись на нижчу ціну. Тож після того, як страховик Дінеша виплатить 210 доларів, лікар може виставити рахунок Дінешу на інші 290 доларів. На відміну від внутрішньомережевого лікаря, який повинен списати суму плати вище узгодженої тарифу мережі, позамережевий провайдер не зобов’язаний списувати будь-яку суму, яка перевищує розумну та звичну суму. [Зверніть увагу, що деякі штати запровадили правила захисту споживачів від рахунків із балансом, що вважається "несподіваним", що відбувається, коли пацієнт звертається до внутрішньолікарняної лікарні, але потім отримує лікування від позамережевого провайдера, перебуваючи в мережі. об'єкта.]

Плани компенсації: застосовуються розумні та звичні збори, але дуже мало людей мають такі плани

Згідно з аналізом Фонду сім'ї Кайзера за 2019 рік планів охорони здоров'я, що фінансуються роботодавцями, менше 1 відсотка охоплених працівників мають традиційні плани відшкодування збитків - натомість майже всі керували охороною здоров'я (це змінилося за останні кілька десятиліть; страхування відшкодування збитків через немилість, оскільки медичні страховики звертаються до керованої допомоги, намагаючись зменшити витрати та покращити результати лікування пацієнтів).

Але традиційні плани компенсації діють інакше. У них немає мереж провайдерів, тому також не існує узгоджених цін на мережі. Абітурієнти можуть звернутися до будь-якого обраного ними лікаря, і після того, як пацієнт сплатить франшизу, план компенсації зазвичай сплачує певний відсоток витрат. Але план компенсації виплачує відсоток від розумних та звичних витрат, а не відсоток від суми, яку виставляє медичний працівник. Ви можете сприймати це як подібний до сценарію поза мережею, описаного вище, оскільки кожен лікар поза мережею має план компенсації.

Як і поза мережевими провайдерами, коли пацієнти керують планами допомоги, пацієнт із страховим покриттям відповідає за витрати лікаря, що перевищують суму, яку сплачує страхова компанія. Медичний працівник не зобов'язаний приймати розумні та звичні збори як повну оплату, і може надіслати пацієнтові рахунок за все, що залишилось після того, як план відшкодування виплатить їх частину. Пацієнти можуть домовитись безпосередньо з медичним працівником за цієї обставини - деякі зменшать загальний рахунок, якщо пацієнт, наприклад, заплатить готівкою або погодиться організувати платіжну гру.

Стоматологічні процедури

Плани компенсації є більш поширеними для стоматологічного страхування, ніж для медичного страхування, але більшість стоматологічних страховиків зараз використовують керовані мережі медичної допомоги, а плани компенсації складають невелику частину загальної суми.

Як і у випадку з медичним планом відшкодування збитків або позамережевим доглядом за планом охорони здоров’я РРО чи POS, покриття стоматологічної компенсації діє на основі розумних та звичних зборів. План, як правило, має франшизу, після чого сплачується відсоток розумної та звичної плати за конкретну стоматологічну послугу. Пацієнт несе відповідальність за сплату решти плати за стоматолога.

Коли застосовуються розумні та звичні збори, вам, можливо, доведеться вимагати відшкодування у свого страховика

Коли у вашому медичному плані використовуються розумні та звичні збори (на відміну від узгодженої ставки мережі), це означає, що між вашим планом охорони здоров’я та медичним працівником, якого ви використовуєте, немає домовленості щодо мережі. Це пов’язано з тим, що ви виходите за межі мережі вашого плану, або тому, що у вас є план компенсації (пам’ятайте, що якщо у вас є план охорони здоров’я, який взагалі не охоплює позамережну допомогу, як правило, це стосується HMO та EPO, ви отримаєте повний рахунок, якщо вийдете з мережі; розумні та звичні збори не будуть частиною рівняння, оскільки ваш страховик нічого не платить).

Коли медичний працівник не має домовленості зі страховиком, він може не бажати надсилати рахунок своєму страховику. Натомість вони можуть розраховувати на те, що ви сплатите їх повністю (зауважте, що це буде все, що вони стягують, а не розумна та звична плата), а потім вимагатимуть відшкодування у вашої страхової компанії.

Якщо ви отримуєте медичну допомогу у постачальника послуг, який не уклав договір із вашою страховою компанією, переконайтеся, що заздалегідь зрозуміли, як буде діяти виставлення рахунків. Якщо вам доведеться сплатити повний рахунок, а потім вимагати часткової компенсації у страховика, лікар може дозволити вам сплатити частину її заздалегідь, а потім дочекатися оплати решти, поки ви не отримаєте компенсацію від страховика. Але знову ж таки, це те, з чим ви хочете розібратися заздалегідь, щоб ви та ваші медичні працівники були на одній сторінці.

Також відомий як

Розумну та звичну плату також називають звичайною платою, розумною платою та митною платою.

• Поділіться
• Перевернути
• Електронна пошта