Зміст
- Існують закони для запобігання шахрайству
- Що таке закон Старка?
- Обладнання охоплює, не всі випробування
- Розуміння закону Старка через справи
- Винятки та штрафні санкції
Існують закони для запобігання шахрайству
З метою запобігання зловживанням та шахрайству у пацієнтів з боку їхніх медичних працівників федеральні уряди та уряди штатів у США прийняли спеціальні закони. Один із ранніх, відомий як Федеральний закон про неправдиві претензії, датується часом громадянської війни. Існують правила протидії відкатам, які забороняють будь-якій особі платити або отримувати гроші чи інші предмети цінності за направлення до медичної служби. З 1989 року Закон Старка також обмежує самостійне звернення до лікарів, і цей закон може вплинути на лікування апное уві сні.
Що таке закон Старка?
Найпростішими словами, Закон Старка забороняє лікарям направляти своїх пацієнтів до організацій, у яких лікарі (або їх найближчі сім'ї) мають право власності чи інші фінансові інтереси. Його іноді називають законом про самонаведення Старка.
Це обмеження впливає на призначені медичні служби, але лише за умови, що ці послуги відшкодовуються Medicare, Medicaid або іншою федеральною програмою охорони здоров’я, такою як Tricare (використовується особовим складом збройних служб).
Це федеральне положення, і багато штатів розробили подібні закони, які впливають на відшкодування витрат на товари або послуги за рахунок програм державного страхування, що фінансуються державою. У деяких штатах навіть самонаправлення приватнооплачуваних пацієнтів до юридичних осіб, що перебувають у власності лікаря, може бути незаконним, якщо існує домовленість про компенсацію, на яку не поширюється виняток.
Ці правила були оновлені кілька разів з моменту їх створення.У 2008 році Центри медичної допомоги та медичної допомоги (CMS) опублікували заяву, що стосується спільного тестування на апное сну та його лікування, включаючи видачу постійної позитивної терапії з позитивним тиском у дихальних шляхах (CPAP) та порожнини рота.
Це оновлення обмежило зв'язки між постачальником тестування сну та постачальником CPAP. CMS вважає, що існує результат власного інтересу до результату тестування, якщо існує стимул проводити тестування частіше, ніж це необхідно з медичної точки зору, та інтерпретувати результат тесту з упередженням, що сприяє відшкодуванню лікування. Таким чином, будь-яка особа чи компанія не може надавати обидві послуги для пацієнтів, охоплених федеральною програмою охорони здоров'я.
Як результат цієї зміни, CMS прийняла спеціальну заборону на виплати, щоб зменшити цей потенціал для зловживань у 2008 році. Medicare не може платити постачальнику міцного медичного обладнання (DME) за CPAP, якщо постачальник має відношення до постачальника тесту на сон, з якого був поставлений діагноз апное сну. Ця приналежність стосується будь-яких відносин між сторонами, що мають договір про компенсацію або право власності. Тому хтось не може як перевірити вас на апное сну, а потім продати вам пристрій CPAP і попросити Medicare заплатити за нього. Однак, як і будь-яке правило, є деякі винятки.
Обладнання охоплює, не всі випробування
По-перше, слід зазначити, що ця спеціальна заборона виплат стосується лише тестування апное сну вдома. Якщо пацієнт проходить діагностичну полісомнограму, яка проводиться як нічне дослідження в тестовому центрі, обмеження не застосовується, навіть якщо існує фінансова приналежність. Для більшості найбільший вплив Закон Старка надає на обладнання CPAP та пристосування для порожнини рота для лікування апное уві сні.
Згідно з правилами Управління з контролю за продуктами та ліками США, CPAP - це призначений медичний виріб, який класифікується як предмет довговічного медичного обладнання. Ці специфічні позначення є важливими для цілей державного законодавства та відшкодування витрат на страхування.
Обладнання, на яке поширюється заборона Закону Старка, включає:
- CPAP і дворівневі пристрої
- Маски
- Трубки
- Зволожувачі повітря
- Водяні камери
- Фільтри
- Усні прилади
- Киснева терапія
Лікарі, стоматологи та інші медичні працівники не можуть направляти пацієнта до постачальника DME, якщо ця особа (або її найближча родина) має інвестиційні або компенсаційні відсотки - якщо постачальник вимагає оплати товару з державної програми охорони здоров'я. На практиці в цьому контексті лікар не може надати CPAP пацієнту в медичному кабінеті.
Розуміння закону Старка через справи
Давайте розглянемо кілька випадків того, як Закон Старка може вплинути на забезпечення лікування апное уві сні:
- Підприємець визнає, що апное сну є загальною умовою і що відшкодування витрат на обладнання CPAP робить потенційно прибутковим бізнесом. Вона вирішує створити компанію, яка надсилатиме обладнання для тестування апное вдома. Якщо тест є позитивним, за інтерпретацією лікаря зі сну, сертифікованого комісією, вона продаватиме призначений CPAP або оральні прилади безпосередньо пацієнту. На жаль, Закон Старка забороняє відшкодування будь-яким пацієнтам, які беруть участь у федеральній програмі охорони здоров’я. Цих пацієнтів потрібно було б виключити.
- Недоброзичливий персонаж намагається розробити схему, щоб обійти Закон Старка. Він тестує пацієнтів, але потім повідомляє тим, хто має Medicare, що їх CPAP не покриватиметься їхньою страховкою. Він вимагає, щоб вони заплатили за обладнання з власної кишені, навіть якщо вони мали б покриття, якби перейшли до іншого незалежного постачальника DME. Пацієнти вловлюють ситуацію, коли вони виїжджають до іншого постачальника та подають скарги, які ведуть до судового процесу проти нього.
Винятки та штрафні санкції
Важливо визнати, що Закон Старка застосовується не до всіх видів страхування, зокрема до приватних страховиків або до самостійних виплат.
Також можуть бути винятки для сільських постачальників, оскільки ресурсів для непов'язаних положень може не існувати. Замість того, щоб карати пацієнтів за відсутність доступу, лікарі можуть мати можливість надавати CPAP своїм власним пацієнтам в одному кабінеті.
Якщо постачальники порушують закон Старка, доступні різні санкції. У виплатах може бути відмовлено, а повернення грошей може бути призначено у розмірі, зібраному з порушенням законодавства. Окрім того, можуть бути розраховані цивільні штрафи до 15 000 доларів США за кожну вимогу за заборонену послугу. Якщо лікар намагається обійти закон ухиляючись, штраф за цивільні гроші зростає до 100 000 доларів за кожну таку схему.
Слово з дуже добре
Ці закони існують для захисту пацієнтів від недобросовісних типів, які скористаються фінансовими перевагами вразливого населення. Більшість постачальників не хочуть швидко заробляти гроші і поводяться етично, щоб найкраще служити своїм пацієнтам. На жаль, ці законодавчі обмеження можуть бути необхідними для покарання тих, хто не ставить своїх пацієнтів на перше місце. Можуть бути додаткові зміни в законі, але якщо ви відчуваєте, що вами скористалися, зв’яжіться з Управлінням генерального інспектора Міністерства охорони здоров’я та соціальних служб США за телефоном (800) 447-8477.