Коли слід використовувати стенти при ішемічній хворобі?

Зміст

• Стійкість до результатів випробування СМІЛОСТІ
• Деталі СУЖНОСТІ
• Коли слід використовувати стенти?
• Як можна пояснити результати СМІЛОСТІ?

Регулярне використання стентів у пацієнтів зі стабільною ІХС було суттєво оскаржене в дослідженні COURAGE, про яке вперше повідомлялося в 2007 р. У цьому дослідженні пацієнти зі стабільним ІХС були рандомізовані для отримання однієї оптимальної медичної терапії або оптимальної медичної терапії разом із стенти. Дослідження показало без різниці у результатах між двома групами через 4,6 року.

Стійкість до результатів випробування СМІЛОСТІ

Результати випробування COURAGE повинні були змусити всіх кардіологів переоцінити, коли вони використовують стенти та в яких пацієнтах. Але багато кардіологів не змінили свою практику щодо стентів. Їх обгрунтування полягало в тому, що багато хто вважав, що відкривати завали стентами просто повинен бути ефективнішими за медичну терапію у запобіганні інфарктам та смерті. Тому результати відваги повинні бути помилковими. Вони вважали, що, швидше за все, довгострокові подальші дії розкриють правду.

Але в листопаді 2015 року були опубліковані остаточні довгострокові результати COURAGE. Після майже 12 років спостереження стенти все ще не давали жодної переваги щодо оптимальної медичної терапії.

Деталі СУЖНОСТІ

У дослідженні COURAGE 2287 пацієнтів зі стабільною ІХС («стабільна» ІХС означає, що гострий коронарний синдром не спостерігається) були рандомізовані для отримання або оптимальної лікарської терапії окремо, або оптимальної лікарської терапії разом із стентами. Частота подальших серцевих нападів та смертей була підрахована.

Не було різниці в результатах між групами. Однак пацієнти, які отримували стенти, мали кращий контроль своїх симптомів стенокардії, ніж пацієнти, які отримували лише медикаментозну терапію, проте ризик серцевого нападу та смерті не покращився.

Подальший аналіз 2015 року розглядав довготривалі відмінності смертності між цими двома групами. Через 11,9 року в середньому істотної різниці не було. Двадцять п’ять відсотків пацієнтів, які отримували стенти, померли порівняно з 24 відсотками пацієнтів, які отримували лише медичну терапію.

Дослідники вивчали численні підгрупи пацієнтів, щоб з'ясувати, чи могла б якась з підгруп краще попрацювати зі стентами. Вони не знайшли жодного, хто б це зробив.

Коли слід використовувати стенти?

Тепер стає очевидним, що стенти не слід застосовувати як терапію першої лінії при стабільній ІХС для запобігання інфарктам, оскільки стенти за такої обставини не ефективніші для запобігання інфарктам, ніж оптимальна медична терапія. Насправді виникає справжнє запитання про те, наскільки стенти взагалі корисні для лікування стабільної стенокардії.

Стенти слід застосовувати при стабільній ІХС лише тоді, коли все ще спостерігається значна стенокардія, незважаючи на оптимальну медичну терапію.

Як можна пояснити результати СМІЛОСТІ?

Результати випробування COURAGE сумісні з новим мисленням щодо ІХС та тим, як трапляються інфаркти. Інфаркти не викликані стійким нальотом, який поступово розростається і блокує артерію. Натомість вони спричинені нальотом, який частково розривається, викликаючи таким чином раптове утворення тромбу всередині артерії, який потім раптово перекриває артерію. Розриви та згортання крові, ймовірно, трапляються настільки ж імовірно, що і в бляшці, яка блокує лише 10 відсотків артерії, як і в тій, яка блокує 80 відсотків.

Стентування «значущих» бляшок допоможе зняти будь-яку стенокардію, спричинену самою закупоркою. Але, мабуть, це не зменшить ризик гострих серцевих нападів - тим більше, що багато з цих серцевих нападів пов'язані з бляшками, які кардіологи традиційно називають "незначними".

Запобігання гострому розриву бляшок і, таким чином, запобігання інфарктам, все більше схоже на медичну проблему, а не на "сантехнічну проблему". Це найкраще лікувати за допомогою наркотиків та зміни способу життя. «Стабілізація» бляшок коронарних артерій (що робить їх менш імовірними до розриву) вимагає агресивного контролю рівня холестерину, артеріального тиску та запалення. Це також вимагає регулярних фізичних вправ і зменшення згортання крові. Агресивна медикаментозна терапія включатиме аспірин, статини, бета-адреноблокатори та ліки від артеріального тиску (за необхідності).

Якщо у вас стабільна ІХС - незалежно від того, необхідний стент для лікування вашої стенокардії - щоб дійсно запобігти інфарктам, вам доведеться бути на цій агресивній медичній терапії. Вам слід обов’язково обговорити зі своїм кардіологом, що може становити оптимальну медичну терапію у вашому випадку.

Керівництво для обговорення лікаря з ішемічної хвороби серця

Отримайте наш посібник для друку для наступного прийому у лікаря, щоб допомогти вам задати правильні питання.

Завантажте PDF

• Поділіться
• Перевернути
• Електронна пошта
• Текст