Зміст
- Обрізання як профілактика: одностороння вулиця?
- Зважування доказів
- Можливі біологічні механізми зменшення передачі
- Ефективність програми в Африці
- Чи можливе обрізання як профілактика в США?
Серія рандомізованих контрольованих досліджень, проведених в Африці з 2005 по 2007 рік, показала, що VMMC може зменшити ризик передачі піхви від пеніса десь з 51% до 60%.
На підставі доказовості цих випробувань, Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) та Спільна програма ООН з ВІЛ / СНІДу (ЮНЕЙДС) видали рекомендації в 2007 році, в яких зазначається:
"Обрізання чоловіків слід визнати додатковою, важливою стратегією для профілактики гетеросексуального ВІЛ-інфекції у чоловіків ... (але) ніколи не повинно замінювати відомі методи профілактики ВІЛ-інфекції".
До 2011 року було здійснено понад 1,3 мільйона VMMC, головним чином у Східній та Південній Африці, де рівень поширеності дорослих може сягати 26%.
Обрізання як профілактика: одностороння вулиця?
З іншого боку, більшість тих самих досліджень свідчать про те, що обрізання чоловіків не забезпечує однакової захисної переваги для неінфікованої жінки-партнера в серодискордантних стосунках. Існує кілька ймовірних причин цієї аномалії, включаючи властиву біологічній вразливості самок, а в деяких випадках і передчасне відновлення статевого життя до повного загоєння рани обрізання.
Також немає доказів того, що обрізання зменшить ризик інфікування у чоловіків, які займаються сексом з чоловіками (ЧСЧ), де основним шляхом зараження є анальний секс. Чи може обрізання забезпечити захисну користь для чоловіків, які займаються анальним сексом із жінкою-партнером, залишається однаково незрозумілим.
Подальшим підживленням дискусій є той факт, що обрізання, як видається, не впливають на рівень передачі ВІЛ у розвинених країнах, як це відбувається в узагальнених групах населення з високим рівнем поширеності, таких як Африка на південь від Сахари.
Виходячи з основної маси доказів, ВООЗ / ЮНЕЙДС сформулювала стратегічний підхід, заявивши:
"Найбільший потенційний вплив на громадське здоров'я буде в тих місцях, де ВІЛ є гіперпендемічною (поширеність ВІЛ у загальній популяції перевищує 15%), що поширюється переважно через гетеросексуальні передачі, і де значна частина чоловіків (наприклад, більше 80%) не обрізана . "
У 2011 році ЮНЕЙДС повідомила, що рівень поширеності дорослих в Африці на південь від Сахари становив від 10% (у Малаві) до 26% (у Свазіленді). Для порівняння, рівень поширеності дорослих в США коливається приблизно на рівні 0,6%.
Зважування доказів
У період з 1989 по 2005 рр. В ряді спостережних досліджень в Африці зафіксовано взаємозв'язок між відсотком обрізаних чоловіків серед населення з високим ризиком та нижчими показниками ВІЛ-інфекції. Хоча деякі результати були переконливими, включаючи велике когортне дослідження в Уганді, яке показало, що шанс зараження на 42% менше у обрізаних чоловіків, було майже стільки ж досліджень, які заперечували результати або ставили під сумнів висновки автора.
У 2005 р. Систематичний огляд 35 спостережних досліджень підтвердив зв'язок між збільшенням частоти обрізання та зниженням частоти передачі від жінки до чоловіка. Тим не менше, доказів вважали недостатніми для обґрунтування використання обрізання як популяційного превентивного засобу.
З 2005 по 2007 рік серія рандомізованих контрольованих досліджень, проведених у трьох африканських країнах, нарешті, надала статистично відповідні докази на підтвердження цієї практики.
- В Кенія, 2784 чоловіків у віці від 18 до 24 років були набрані для дослідження під керівництвом Університету Іллінойсу. Випробування було достроково припинено, коли було доведено, що обрізання має ефективність 53% у запобіганні передачі ВІЛ.
- В Південна Африка, 3273 чоловіки у віці від 16 до 24 років були залучені до судового розгляду, що фінансувався Національною агенцією з питань досліджень на базі СІДА (ANRS). Випробування було припинено через 17 місяців після того, як проміжні результати показали на 60% менше інфекцій у групі обрізаних.
- В Уганда, 4 996 чоловіків у віці від 15 до 49 років було набрано для випробування, проведеного Школою громадського здоров’я Джона Гопкінса Блумберга. Випробування також було припинено достроково після демонстрації ефективності 51%.
Незважаючи на те, що мета-аналізи значною мірою підтвердили результати в контексті африканської епідемії, деякі з них сумніваються, чи проблеми з впровадженням, включаючи зменшення використання презервативів та порушення поведінки, ще не вирішені.
Можливі біологічні механізми зменшення передачі
За останні роки в ряді досліджень було встановлено, що бактеріальний біом під крайньою плоттю може бути причиною підвищеного ризику передачі у чоловіків, які не обрізані. Дослідження показують, що щільна бактеріальна популяція може перетворити так звані клітини Лангерганса на поверхні шкіри в "зрадників" власного імунного захисту.
Зазвичай клітини Лангерганса функціонують, захоплюючи та транспортуючи мікроби, що вторглися, до імунних клітин (включаючи клітини CD4), де вони готуються до нейтралізації. Однак, коли бактеріальне навантаження збільшується, як це відбувається під крайньою плоттю, виникає запальна реакція, і клітини Лангерганса насправді інфікують клітини мікробами-порушниками, а не просто представляють їх.
Обрізаючи пеніс, анаеробні бактерії під крайньою плоттю не можуть процвітати, пом'якшуючи тим самим запальну реакцію. Подальші дослідження можуть призвести до розробки мікробних засобів або інших нехірургічних стратегій нейтралізації ефекту.
Ефективність програми в Африці
Математичне моделювання, проведене ВООЗ, ЮНЕЙДС та Південноафриканським центром епідеміологічного моделювання та аналізу (SACEMA), передбачає, що в умовах високої поширеності, де гетеросексуальна стать є основним способом передачі, на кожних п’ятьох чоловіків, які знову потрапляють, буде запобігати новій інфекції обрізаний. Теоретично, якщо 90% чоловіків обрізати в цих групах населення, може відбутися асоціативне зменшення жіночих інфекцій приблизно на 35% - 40% (через нижчий рівень зараження громадою).
Аналіз економічної ефективності показав, що, запобігаючи цим інфекціям, навантаження на системи охорони здоров’я може бути значно зменшено. Одне дослідження провінції Гаутенг в Південній Африці, де рівень зараження перевищує 15%, показало, що вартість 1000 обрізань чоловіків (приблизно 50 000 доларів США) може призвести до економії усього життя понад 3,5 мільйона доларів лише на антиретровірусних препаратах, не кажучи вже про прямі витрати на лікування та / або госпіталізацію.
Тим не менше, деякі стверджують, що розрахунки надмірно оптимістичні, тоді як одне (широко обговорюване) дослідження стверджує, що впровадження програм безкоштовних презервативів є в 95 разів вигіднішим, ніж обрізання для запобігання ВІЛ-інфекції.
У 2013 році ВООЗ схвалила використання Prepex, першого нехірургічного пристрою для обрізання чоловіків. Еластичне еластичне кільце не потребує анестетика і кріпиться безпосередньо до крайньої плоті, тим самим відключаючи кровопостачання. Приблизно за тиждень відмерлу тканину крайньої плоті можна видалити без будь-якої відкритої рани або швів. Сподіваємось, ця нова технологія збільшить кількість VMMC на 27 мільйонів до 2020 року.
Чи можливе обрізання як профілактика в США?
З точки зору охорони здоров'я важливо відзначити, що жоден світовий орган ніколи не рекомендував універсальне обрізання чоловіків як варіант профілактики ВІЛ. Очевидно, що є ключові відмінності в динаміці африканської епідемії порівняно з розвиненим світом, тим більше, що понад 60% нових інфекцій у США є серед ЧСЧ.
Крім того, негативний вплив на жінок - і без того вразливих внаслідок біологічних та соціально-економічних факторів - переважає будь-яку можливу користь від широкомасштабного впровадження, навіть у групах ризику, де рівень гетеросексуальної поширеності високий. Деякі навіть вважають, що цілеспрямовані повідомлення щодо обрізання матимуть непропорційно негативний вплив на громади, де і без того стигматизація, а використання презервативів постійно падає нижче 50%.
Тим не менше, ряд досліджень показав, що обрізання новонароджених може зменшити ризик життя ВІЛ-інфікованих чоловіків у США на 20%. У 2012 році Американська академія педіатрії опублікувала оновлену політичну заяву, в якій вказується, що "користь від обрізання новонароджених чоловіків перевищує ризики і що переваги процедури виправдовують доступ до цієї процедури для сімей, які її обрали". Серед перерахованих переваг були профілактика інфекцій сечовивідних шляхів, раку статевого члена та передачі деяких інфекцій, що передаються статевим шляхом, включаючи ВІЛ.
Більшість лікарів та органів охорони здоров'я займають неупереджену позицію щодо обрізання дорослих чоловіків, наголошуючи, що воно зменшує, а не усуває ризик передачі ВІЛ вагінально-статевим шляхом. В даний час в США немає рекомендацій щодо використання добровільного обрізання чоловіків для зменшення ризику передачі захворювання у чоловіків.