Зміст
Огляд використання - це процес забезпечення належного використання послуг охорони здоров’я. Метою огляду використання є переконатись, що пацієнти отримують необхідну їм допомогу, що вона проводиться перевіреними методами, наданими відповідним медичним працівником, та надається у відповідних умовах. Це має забезпечити якісну допомогу, яка здійснюється якомога економічніше та відповідно до діючих керівництв щодо догляду на основі фактичних даних.Кого перевіряє використання?
УР здійснюється медичними страховими компаніями, а також лікарнями, домашніми медичними компаніями та безліччю інших видів медичних послуг.Уряд вимагає, щоб лікарні мали ефективну програму перевірки використання, щоб брати участь у програмах Medicare та Medicaid.
Огляд використання може бути здійснено під час надання допомоги, відомої як одночасний UR, або після завершення догляду, відомого як ретроспективний UR. Огляди використання можуть також проводитися в перспективі, як частина попереднього дозволу, коли пацієнт потребує погодження зі своїм страховиком перед тим, як проводити обстеження або лікування.
УР часто, але не завжди, роблять медсестри. Зазвичай у медсестер є протоколи, які визначають, що таке якісна допомога, ким і в яких умовах вона повинна надаватися (сюди входить аналіз того, чи слід приймати пацієнта як стаціонарного пацієнта чи тримати під наглядом, що змінює спосіб охоплення медичного страхування Медсестри УР у лікарнях та домашніх медичних компаніях тісно співпрацюють зі своїми колегами-медсестрами в медичних страхових компаніях, а також з командою підвищення якості, командою соціальної роботи, групою планування виписки та клінічним персоналом догляд за хворим.
Іноді медсестра лікарні UR також є планувальником виписки. Коли UR та планування виписки поєднуються в одній роботі, це називається управління справами.
Приклад огляду використання
Сем потрапляє до відділення інтенсивної терапії через травмпункт посеред ночі після автомобільної аварії. Наступного ранку медсестра УР у лікарні переглядає медичну карту Сема та зазначає всі його медичні проблеми та лікування.
Вона звертається до своїх протоколів, щоб переконатися, що реанімація є найкращим місцем для лікування Сем. Наприклад, могло б бути так, що Сем отримав би перевагу від переведення в реанімаційне відділення зі спеціальності у регіональному травматологічному центрі. Як альтернатива, може бути, що травми Сема не такі серйозні, а лікування не настільки складним, щоб вимагати перебування в реанімації; про нього могли б ефективніше та економічніше піклуватися у відділенні інтенсивної терапії або на хірургічному поверсі.
Здебільшого вона виявить, що за пацієнтами доглядають на правильному рівні обслуговування, що Сем повинен знаходитися в реанімації саме там, де він знаходиться. Однак, якщо в її протоколах передбачається, що інший рівень допомоги буде більш доречним, вона обговорить це з лікарем Сема.
Іноді лікар може надати додаткову інформацію, яка дає зрозуміти, що Сем знаходиться саме там, де йому потрібно бути. Іншим разом стає зрозумілим, що про Сема могли б піклуватися більш доречно в іншому середовищі, наприклад, підрозділ інтенсивної терапії або травматичне відділення регіонального травматологічного центру. Якщо це так, медсестра UR співпрацює з лікарем та медсестрами, щоб доставити Сем туди, де найкраще та найефективніше за ним можна піклуватися.
Медсестра UR лікарні спілкується з медсестрою UR медичної страхової компанії Sam. Медсестра медичного плану UR порівнює клінічні висновки та методи лікування Сем з протоколами плану охорони здоров’я. Потім вона повідомляє медичній сестрі лікарні UR щось про те, що план охорони здоров’я схвалює прийом і лікування Сем і санкціонує чотири дні госпіталізації. Вона може додати інструкції щодо зв’язку з нею, якщо стане очевидним, що Сем потребуватиме госпіталізації більше чотирьох днів.
Медсестра лікарні UR щодня чи два стежить за успіхами Сема. Якщо їй стане зрозуміло, що Сем буде недостатньо здоровим для виписки до закінчення чотирьох днів, затверджених медсестрою UR плану охорони здоров’я, вона зв’яжеться з медсестрою UR плану охорони здоров’я, щоб отримати інформацію про стан та лікування Сем.
Якщо лікарня повідомить медсестру медичного плану медичного плану про те, що Сем не буде готовий повернутися додому, коли це передбачено, медсестра медичного плану медичного плану проконсультується зі своїми протоколами і або затвердить більше днів госпіталізації, або запропонує більш відповідний варіант альтернативного догляду. Наприклад, якщо Сем потребує інтенсивної фізичної терапії, але не інших медичних послуг, які надають лікарні для гострих медичних послуг, медсестра UR плану здоров'я може запропонувати перевести Сема в стаціонарний реабілітаційний центр, де він зможе отримати необхідну йому фізичну терапію та сестринський догляд більш економічно .
Огляд використання у вашому плані здоров’я
УР, зроблений за вашим планом охорони здоров’я, схожий на УР, зроблений у лікарні, але з деякими відмінностями. Наприклад, якщо госпіталізація не проходить UR у плані охорони здоров’я, план охорони здоров’я, швидше за все, відмовить у позові, коли лікарня надішле рахунок. Ваш медичний план не оплачує медичну допомогу, яка, на її думку, не є медично необхідною або допомога не надається у відповідній обстановці. Зважаючи на це, існують процедури апеляції, якими ви та ваш лікар можете скористатися, якщо ваш медичний план відмовляє позов.
- Поділіться
- Перевернути
- Електронна пошта
- Текст