Що таке біржа медичного страхування?

Posted on
Автор: Marcus Baldwin
Дата Створення: 18 Червень 2021
Дата Оновлення: 3 Листопад 2024
Anonim
👉🏻 Про виконання договору страхування
Відеоролик: 👉🏻 Про виконання договору страхування

Зміст

Біржа медичного страхування, інакше відома як ринок медичного страхування, є зоною порівняння-покупок для медичного страхування. Приватні медичні страхові компанії перелічують свої плани охорони здоров’я на біржі, а люди, які здійснюють порівняння на біржі, знаходяться серед доступних списків медичних планів.

Найчастіше стосується фрази біржа медичного страхування громадськості біржі медичного страхування, розроблені урядом через Закон про доступну медичну допомогу (ACA, також відомий як Obamacare), хоча приватні біржі медичного страхування існують. Приватні біржі медичного страхування, як правило, призначені для обслуговування кількох великих роботодавців, тому більшість людей стикаються з ними лише під час реєстрації на медичне страхування на основі роботи.

Біржі державного медичного страхування використовуються для придбання індивідуальних та сімейних планів медичного страхування, які відповідають ACA ("індивідуальний та сімейний" або "індивідуальний ринок" означає медичне страхування, яке люди купують самостійно, на відміну від покриття, яке отримує роботодавець або за допомогою державної програми, як Medicare або Medicaid). І ці біржі є єдиним місцем, де люди можуть отримати преміальні субсидії та зниження розподілу витрат, які служать зменшенню премій та власних витрат для мільйонів кандидатів (9,6 мільйона людей отримували преміальні субсидії через біржі в 2020 році, і 5,6 млн. Людей отримували зниження розподілу витрат).


Люди, які мають право на Medicaid залежно від свого доходу, можуть зареєструватися в Medicaid через біржу у своєму штаті (або безпосередньо, або біржа направить їх до штату Medicaid, як тільки попереднє визначення прийнятності покаже, що вони, ймовірно, мають право на Medicaid) .

У деяких штатах на біржах також доступні плани малих груп для малого бізнесу, але цей сегмент їх ринку залучив небагато учасників, і у травні 2017 року федеральний уряд оголосив, що більше не використовуватиме систему реєстрації малого бізнесу. (застосовується у 33 штатах станом на 2017 рік) після кінця 2017 року. Натомість малий бізнес у цих штатах реєструється безпосередньо через страхові компанії або за допомогою брокера і сплачує страхові внески, а не здійснює преміальні виплати через біржу. Але сертифіковані SHOP плани через агентів, посередників та страховиків доступні лише в обмежених районах у деяких із цих штатів; більшість штатів, які використовують HealthCare.gov, просто взагалі не мають планів, сертифікованих МАГАЗИНОМ, через низький інтерес до цієї програми.


Але ця стаття зосереджена на біржах державного медичного страхування АСА та на індивідуальних ринкових планах медичного страхування, які складають основну частину участі в приватному плані бірж. Це "обміни", множина, оскільки кожна держава має обмін. І хоча слово ринок посилається на ментальний образ фізичного місця, де покупці блукають від кіоску до кіоску, перевіряючи товари продавців, більшість людей отримують доступ до бірж медичного страхування через Інтернет. Найбільшою біржею медичного страхування, HealthCare.gov, управляє федеральний уряд, який обслуговує покупців медичного страхування в 38 штатах. Інші 12 штатів і округ Колумбія мають власні біржі. Деякі штати, які в даний час використовують HealthCare.gov, включаючи Пенсильванію, Мен, Вірджинію та Нью-Мексико, перебувають на різних стадіях переходу до власного обміну. повністю державних бірж у найближчі роки, тому кількість штатів, які покладаються на федеральну біржову платформу, з часом скорочуватиметься.


Біржі - це портали реєстрації - вони не ваш страховик

Важливо розуміти, що біржі - це просто платформа для покриття покупок. Якщо ви купуєте медичну страховку через "Кавер Каліфорнія", наприклад (державна біржа в Каліфорнії), "Кавер Каліфорнія" не є вашою страховою компанією. Натомість вашою страховою компанією буде Health Net або Blue Shield, або Anthem або будь-яка інша приватна страховика, яка пропонує покриття через Covered California.

Держави мали можливість створити власні біржі або покластися на федеральний уряд, який створить для них біржу. Деякі штати мають гібридні біржі, які є або партнерством між штатом та федеральним урядом, або державною біржею, яка використовує федеральну платформу для реєстрації (HealthCare.gov). Станом на 2020 рік існує 13 повністю державних бірж, шість державних бірж, які використовують HealthCare.gov для зарахування, шість бірж між федеральними державами та 26 бірж, що управляються федеральним значенням (до 2019 року в штаті Невада була державна біржа, яка використовував HealthCare.gov для зарахування, але Невада має повністю державну біржу станом на 2020 рік).

А для роз’яснення ще одного моменту, який іноді створює плутанину, терміни «біржа» та «ринок» використовуються як взаємозамінні. Але термін "ринок" використовується більш загально.Отже, хоча біржа медичного страхування або ринок посилається конкретно на портал у кожному штаті, який люди можуть використовувати для порівняння різних варіантів та реєстрації, термін „ринок медичного страхування” застосовується набагато ширше і може включати плани, що продаються поза біржею та роботодавцем -спонсоровані плани, а також плани по догляду за дітьми та дідам.

Яка різниця між "On-Exchange" та "Off-Exchange"?

Якщо ви купуєте план медичного страхування на індивідуальному ринку, ви, мабуть, почуєте, як люди посилаються на "біржові" та "позабіржові" плани. План "на біржі" - це просто той план, який купується через біржу. Люди можуть робити покупки для планів обміну самостійно, або вони можуть отримати допомогу від брокера або навігатора (а в деяких випадках "обмінні" плани можна придбати через веб-сайт брокера; задайте безліч питань, якщо ви повторна робота з брокером або приватним веб-сайтом, щоб переконатися, що ви отримуєте план обміну, якщо це ваша перевага).

Натомість "позабіржові" плани купуються без проходження біржі ACA у вашому штаті. Їх можна придбати безпосередньо у страховій компанії або за допомогою брокера. Субсидії преміум-класу та субсидії на розподіл витрат недоступні, якщо ви купуєте план за межами обміну, навіть якщо ви в іншому випадку мали б право (і ви не можете повернутися і вимагати субсидії на премію у своїй податковій декларації, якщо ви придбали план поза біржею, тоді як ви можете, якщо придбаєте план обміну і не взяти преміальну субсидію заздалегідь).

Але в багатьох випадках самі плани ідентичні або майже однакові, на біржі та поза ними. Усі індивідуальні основні медичні плани, що набирають чинності з січня 2014 року або пізніше, повинні повністю відповідати вимогам ACA, незалежно від того, продаються вони на біржі чи поза біржею.Ця частина важлива: страхові компанії не можуть продавати невідповідні основні медичні плани охорони здоров'я на індивідуальному ринку, навіть якщо вони продають їх поза біржею.

Залежно від того, як ваша держава структурувала свій обмін, медичні плани, доступні на біржі, можливо, повинні відповідати додатковим вимогам, крім простої відповідності ACA.

Деякі страховики вирішили пропонувати свої плани для продажу лише на біржі, інші пропонують їх лише поза біржею, а інші пропонують плани як на біржі, так і поза біржею (зауважте, що Вашингтон, округ Колумбія, не дозволяє продавати плани поза біржею; ACA -відповідні індивідуальні та малі групи медичних планів можна придбати там лише через DC Health Link, районну біржу медичного страхування).

Плани, що не відповідають ACA, продані за межами біржі

Плани, які в даний час продаються поза біржею, але не відповідають вимогам ACA, як правило, потрапляють до категорії "винятків, що виключаються", що означає, що вони спеціально звільнені від правил ACA і, за визначенням, не є окремими основними медичними медичне страхування. Виняткові виплати включають короткострокове медичне страхування, програми з обмеженими виплатами, плани фіксованого відшкодування, доповнення від нещасних випадків, програми критичних захворювань / конкретних захворювань та страхування зубів / зору.

Існують також різні інші види охоплення, включаючи міністерства, що розподіляють медичні послуги (і Бюро ферм планує в кількох штатах, включаючи Канзас, Айову, Теннессі та станом на 2021 рік, штат Індіана), які не вважаються медичним страхуванням, і, отже, не підпадає під дію норм та положень медичного страхування.

Деякі з цих планів, включаючи короткострокові плани, плани служб охорони здоров’я та плани Бюро ферм, розроблені для того, щоб принаймні на короткий час служити самостійним медичним покриттям, хоча всі вони мають прогалини в охопленні порівняно з Плани, сумісні з ACA - деякі більше, ніж інші. Решта винятків, що виключаються, покликана служити додатковим покриттям. Виключені пільги та "нестрахові" плани доступні поза біржею в більшості областей (а стоматологічні / зорові плани доступні на біржі у багатьох областях).

Хто може користуватися біржами?

Усі громадяни США та законно присутні мешканці, які не перебувають у в'язниці та не зареєстровані в програмі Medicare, мають право придбати медичний план в обмінному пункті в штаті, в якому вони проживають. Іммігранти без документів не можуть зареєструватися на покритті через біржі, навіть без премійних субсидій.

У деяких штатах малий бізнес також може придбати покриття на біржі (у більшості штатів це обмежується підприємствами, що мають до 50 працівників). Зверніть увагу, що в штатах, які використовують біржу малого бізнесу HealthCare.gov, біржа більше не обробляє реєстрацію, а замість цього реєструє компанії безпосередньо у страховиків. Деякі державні біржі також використовують цей підхід, тому доступність бірж для охорони здоров'я невеликих груп є досить обмеженою.

В результаті Поправки Грасслі в ACA, Конгрес та їх співробітники повинні отримати покриття на біржі. Щоб задовольнити цю вимогу та забезпечити, щоб Конгрес та співробітники не втратили внески від роботодавців, уряд створив обхідний шлях, який дозволяє Конгресу та працівникам реєструватися в планах невеликих груп через державну біржу в окрузі Колумбія (DC Health Link) . У квітні 2017 року компанія DC Health Link повідомила, що близько 11 000 учасників їхніх малих груп були членами Конгресу та їх співробітниками. Щорічний відкритий період прийому членів Конгресу та їхнього персоналу триває восени протягом одного місяця (це зарахування вікно для покриття спонсором роботодавців, тож це не те саме, що відкритий термін реєстрації, який застосовується до осіб, які купують власне медичне страхування через DC Health Link).

Скільки людей має покриття через біржі ACA?

На кінець відкритого зарахування на покриття 2020 року (яке закінчилося 15 грудня 2019 року в більшості штатів) загальний обсяг участі в біржах в окремих ринкових планах становив 11,4 мільйона чоловік, включаючи зарахування, проведене через HealthCare.gov та 13 державних бірж .

Ріком раніше, для охоплення 2019 року, приблизно стільки ж людей - 11,4 мільйона - зареєстрували покриття через біржі під час відкритого зарахування. Станом на середину 2019 року фактичне зарахування (тобто діюча політика, за яку були сплачені премії) становило близько 10,2 мільйона чоловік. Дійсний набір завжди нижчий за кількість людей, які зареєструвались під час відкритої реєстрації, оскільки незмінно є люди, які не сплачують початкові внески або скасовують покриття незабаром після вступу.

Широко очікується, що кількість людей, які залучаються до індивідуальних ринкових планів через біржу, зросте у 2020 році, оскільки мільйони американців стикаються з втратою покриття, яке фінансується роботодавцями через пандемію COVID-19. Багато з них мають можливість продовжувати свої спонсоровані роботодавцями плани з COBRA або продовженням штату, але вони також мають вибір придбати індивідуальне покриття на біржі, із субсидіями премій та скороченням розподілу витрат, якщо їх дохід робить їх прийнятними. І хоча відкрите вікно для зарахування на 2020 рік закінчилося до того, як пандемія COVID закріпилася в США, втрата фінансування роботодавцями охоплює особливий період реєстрації, незалежно від того, коли це відбувається протягом року.

Малий бізнес може реєструватися в планах через біржі, але в країні в 2017 році було менше 200 000 людей, які записались на програми обміну малого бізнесу - переважна більшість зареєстрованих на біржі ACA мають покриття на індивідуальному ринку.

Як працюють біржі медичного страхування

Біржі призначені для збільшення конкуренції та полегшення порівняння покупок. Страхові компанії змагаються за ваш бізнес на біржі. Ця пряма конкуренція має на меті знизити вартість страхових внесків. Біржі / ринки полегшують порівняння планів, використовуючи підхід "від яблук до яблук":

Усі поліси медичного страхування, що пропонуються на біржах, забезпечують мінімальний набір основних переваг для здоров’я, хоча конкретне покриття, яке пропонується, буде різнитися залежно від штату, залежно від базового плану, який використовує держава. (Покриття основних переваг для здоров’я є частиною дотримання вимог ACA, тому окремі основні медичні плани, що існують у вашому районі, також охоплюють основні переваги для здоров’я.):

  • Амбулаторна допомога (амбулаторна допомога)
  • Екстрені служби
  • Госпіталізація
  • Догляд за вагітними та вагітними
  • Догляд за психічним здоров’ям, включаючи лікування розладів вживання наркотичних речовин)
  • Препарати, що відпускаються за рецептом
  • Послуги з реабілітації та габілітаційні послуги, включаючи пристрої
  • Лабораторні послуги
  • Профілактична допомога
  • Дитячий зір та стоматологічна допомога (охоплення стоматологічних та зорових послуг для дорослих не вимагається. А правила надання дитячого стоматологічного покриття дещо відрізняються від інших основних переваг для здоров'я).

Стандартизовані плани доступні на біржах у деяких штатах. За обміном в Каліфорнії всі плани стандартизовані.

Усі поліси медичного страхування, пропоновані на біржі, повинні відповідати одному з п’яти рівнів пільг: катастрофічному, бронзовому, срібному, золотому або платиновому. Як на біржі, так і поза біржею, рівень виплат полісів (бронза, срібло, золото або платина) описує відсоток середніх покритих витрат на охорону здоров’я, які буде сплачувати план, інакше відомий як актуарна вартість (AV) плану. Ви можете дізнатись більше про те, як працюють ці рівні пільг, "Бронза, срібло, золото та платина - розуміння системи металевого рівня". У більшості районів країни платинові плани дефіцитні або взагалі відсутні. Плани на срібло та золото доступні у всіх регіонах країни (страховики, які пропонують плани на біржі, повинні пропонувати їх як мінімум на рівні срібла та золота), і майже в кожному окрузі США є бронзові плани.

Катастрофічні плани покривають менше 60% вартості основних переваг для здоров’я для звичайного населення, але вони все одно повинні дотримуватися обмежень ACA на кишенькові витрати. Катастрофічні плани також включають три відвідування кабінету первинної медичної допомоги до франшизи, а певна профілактична допомога охоплюється повністю, як і у всіх планах, що відповідають ACA. Все інше стосується франшизи і покривається лише після її виконання. Як всередині біржі, так і поза біржею, катастрофічні плани доступні лише для осіб віком до 30 років або для тих, хто має право на звільнення від труднощів від мандату на придбання покриття (хоча федеральне покарання за відсутність покриття більше не передбачене, мандат сам по собі все ще існує, і для придбання катастрофічного плану, якщо вам 30 або більше років, вимагається звільнення.

Біржі надають субсидії для оплати медичного страхування. Біржі медичного страхування є єдиною точкою доступу до державних субсидій (податкових пільг), які роблять медичне страхування більш доступним для американців зі скромними доходами. Ви можете подати заявку на державну субсидію медичного страхування через свою біржу медичного страхування, і ця субсидія корисна лише для медичного страхування, придбаного на біржі медичного страхування. Дізнайтеся більше про субсидії на медичне страхування в розділі "Чи можу я отримати допомогу при оплаті медичного страхування?"

Навіть якщо ви думаєте, що можете отримати право на преміальну субсидію, але не впевнені через коливання вашого доходу, ви захочете розглянути можливість придбання плану через біржу. Ви можете заплатити повну ціну, а потім повернутися пізніше і вимагати субсидії (оскільки це насправді лише податковий кредит) у своїй податковій декларації. Але ви не можете цього зробити, якщо придбали свій план поза біржею.

Однак є новий поворот, який почав застосовуватись у 2018 році: люди, які не мають права на отримання субсидії та які хочуть придбати план на рівні срібла, можуть виявити, що позабіржові версії планів є менш дорогими. Це пов’язано з тим, як витрати на субсидії на розподіл витрат додаються до премій.

Однак у 2018 та 2019 роках ви не змогли повернутися до біржового плану в середині року, якщо ваш дохід впав і зробив вам право на субсидію. Завжди були винятки для людей, які переживали кваліфікаційні події, але зміна доходу не була кваліфікаційною подією, якщо ви вже не зареєстровані в обмінному плані. Однак це змінилося станом на 2020 рік із введенням нового спеціального періоду зарахування для людей, які не мають біржі та переживають зміну доходу, що робить їх знову придатними для субсидій. Але все-таки важливо ретельно продумати плюси і мінуси внесення змін у середньорічний план (тобто з біржі на біржу), оскільки франшизи та власні витрати починаються спочатку, коли ви переходите на новий план.

На додаток до преміальних субсидій, субсидії на розподіл витрат (також відомі як зменшення розподілу витрат) також доступні лише в тому випадку, якщо ви купуєте срібний план через біржу у вашій державі. Якщо ваш дохід дає право на отримання субсидій на розподіл витрат та / або субсидій на премію, ви захочете зареєструватися на біржах (на відміну від реєстрації страхової компанії поза біржею), щоб скористатися наявною допомогою.

Пошук вашої біржі медичного страхування

Ваш штат може управляти власною біржею медичного страхування, такою, якою керує Каліфорнія, Крита Каліфорнія. Або ваш штат, можливо, вирішив не створювати біржу медичного страхування або створювати біржу, а використовувати федеральну платформу для реєстрації. У цьому випадку мешканці використовують федеральний урядовий обмін на HealthCare.gov.

Наступні штати мають власні веб-сайти для реєстрації, хоча ви можете дістатися до них, перейшовши на HealthCare.gov і натиснувши ваш штат або ввівши свій поштовий індекс:

  • Каліфорнія
  • Колорадо
  • Коннектикут
  • Округ Колумбія
  • Айдахо
  • Меріленд
  • Массачусетс
  • Міннесота
  • Невада
  • Нью-Йорк
  • Род-Айленд
  • Вермонт
  • Вашингтон

У кожному штаті реєстрація на біржі (і поза біржею) обмежується щорічним відкритим вікном реєстрації (з 1 листопада по 15 грудня в більшості штатів) та спеціальними періодами реєстрації, що провокуються кваліфікаційними подіями.

Держави, які мають власні платформи для реєстрації на біржі (тобто вони не використовують HealthCare.gov), можуть створювати спеціальні періоди реєстрації на власний розсуд. На тлі пандемії COVID-19 12 з 13 повністю державних бірж відкрили спеціальні вікна прийому для незастрахованих мешканців (в окрузі Колумбія особливий термін зарахування обумовлений індивідуальним мандатом округу, на відміну від пандемії COVID-19, але це все одно дозволяє незастрахованим людям підписатися на покриття).

На сьогоднішній день федеральний уряд відмовився запропонувати подібний термін прийому для незастрахованих жителів штатів, які використовують HealthCare.gov. Але в кожному штаті люди, які втрачають медичну допомогу, яку фінансує роботодавець, мають право на спеціальний період зарахування, спричинений втратою охоплення.