Зміст
- Розуміння РРО
- Як керовані плани охорони здоров’я зменшують витрати
- Як працює РРО
- Різниця між РРО та іншими видами медичного страхування
Розуміння РРО
РРО означає бажану організацію постачальника. Організації громадських організацій отримали таку назву, оскільки у них є списки постачальників медичних послуг, якими вони вважають за краще використовувати вас. Якщо ви отримуєте своє медичне обслуговування у цих бажаних постачальників, ви платите менше.
РРО - це тип плану медичного страхування, яким керують, як їхні далекі кузени, організації, що займаються охороною здоров’я, або ОМО. Інші типи планів керованого догляду, включаючи POS (пункт обслуговування) та EPO (ексклюзивна організація-постачальник).
Як керовані плани охорони здоров’я зменшують витрати
Усі медичні плани охорони здоров’я мають правила щодо отримання медичного обслуговування. Сюди входять такі речі, як, чи потрібно вам залишатися в мережі, чи потрібне вам направлення від постачальника первинної медичної допомоги та чи потрібні вам попередні дозволи на певні послуги. Якщо ви не дотримуєтесь правил керованого плану догляду, він або не оплатить за нього догляд, або ви будете покарані тим, що більшу частину вартості догляду ви несете з власної кишені.
Управлінські медичні плани містять ці правила, щоб контролювати витрати на охорону здоров’я. Як правило, це робиться двома основними способами:
- Вони обмежують ваші медичні послуги лише такими речами, які необхідні з медичної точки зору або змушують ваші витрати на охорону здоров'я в довгостроковій перспективі знижуватись, наприклад, профілактичне обслуговування.
- Вони обмежують, де ви можете отримати медичні послуги, і вони домовляються про знижки з провайдерами у своїй мережі.
Як працює РРО
РРО працюють такими способами:
Розподіл витрат: Ви платите частину; РРО сплачує частину. РРО використовує розподіл витрат, щоб допомогти контролювати витрати. Коли ви звертаєтесь до лікаря або користуєтесь послугами охорони здоров’я, ви оплачуєте частину вартості цих послуг самостійно у вигляді франшизи, співстрахування та доплати. Поділ витрат є частиною системи Урядового органу, щоб переконатися, що вам дійсно потрібні медичні послуги, які ви отримуєте. Коли вам доводиться щось платити за догляд, навіть невелику оплату, ви з меншою ймовірністю будете користуватися непотрібними послугами несерйозно. Однак, завдяки Закону про доступну медичну допомогу, непрограмовані плани не вимагають розподілу витрат на певні профілактичні послуги.
Поділ витрат допомагає компенсувати вартість вашого догляду. Чим більше ви платите за витрати на догляд, тим менше платить ваш план медичного страхування, і тим менший він може утримувати щомісячні внески.
Мережі постачальників: Якщо ви користуєтесь мережею постачальників послуг, що надає послуги, ви платите менше. РРО обмежує, від кого чи звідки ви отримуєте медичні послуги, за допомогою мережі постачальників медичних послуг, з якими він домовився про знижки. Мережа РРО включає не лише лікарів, але й усі види медичних послуг, які можна уявити, такі як лабораторії, рентгенологічні установи, фізіотерапевти, постачальники медичного обладнання, лікарні та амбулаторні центри хірургії.
РРО забезпечує стимул для отримання допомоги у своїй мережі постачальників, стягуючи з вас більшу франшизу та вищі суми виплат та / або співстрахування, коли ви виходите за межі мережі. Наприклад, ви можете заплатити доплату в розмірі 40 доларів за звернення до лікаря, який працює в мережі, але плату за співстрахування у розмірі 50% за відвідування лікаря, який не входить до мережі. Якщо поза мережевим лікарем за цей візит до офісу буде стягнено 250 доларів, ви заплатите 125 доларів, а не 40 доларів США, які б вам платили, якби ви користувались лікарем у мережі. А максимум із кишень, як правило, принаймні вдвічі вищий, якщо ви отримуєте допомогу поза мережею. У деяких випадках для позамережної допомоги взагалі не існує максимуму з кишені, що означає, що плата за пацієнта може продовжувати зростати без обмеження (обмеження АКА на кишенькові витрати стосуються лише в -сетеві витрати).
Крім того, позамережеві провайдери можуть збалансувати вам рахунок після того, як ваш РРО сплатить частину претензії, навіть якщо ви вже сплатили розподіл витрат, що вимагається вашим планом охорони здоров’я, оскільки постачальник поза мережею не має договір зі страховиком і не зобов’язаний приймати норми відшкодування страховиком як повну оплату.
Тим не менше, хоча ви платите більше, коли користуєтесь позамережевими постачальниками медичних послуг, одна з переваг РРО полягає в тому, що, коли ви використовуєте позамережних провайдерів, РРО принаймні щось сприяє витратам на ці послуги. Це один із способів, що РРО відрізняється від ОМО. HMO нічого не заплатить, якщо ви вимкнете свою допомогу поза мережею, якщо це не надзвичайна ситуація.
Попередній дозвіл: У багатьох випадках РРО вимагатиме від вас попереднього авторизації неслужбових служб. Попередній дозвіл - це спосіб для РРО переконатися, що він оплачує лише ті медичні послуги, які дійсно необхідні, тому страховики можуть вимагати від вас попередньої авторизації, перш ніж проводити дорогі тести, процедури чи лікування. Якщо РРО вимагає попереднього дозволу, а ви не отримуєте його, РРО може відхилити вашу претензію. Тож важливо ознайомитись із деталями своєї політики, щоб зрозуміти, чи потрібна вам попередня дозвіл, перш ніж отримувати певні медичні послуги.
РРО різняться щодо тестів, процедур, послуг та процедур, для яких вони потребують попередньої авторизації, але ви повинні підозрювати, що вам знадобиться попередня авторизація для чогось дорогого чи будь-чого іншого, що можна зробити дешевше іншим способом. Наприклад, ви можете отримати рецепти для старих генеричних препаратів, заповнених без попередньої авторизації, але вам доведеться отримати дозвіл свого урядового представника на дорогий фірмовий препарат для лікування того самого стану.
Коли ви або ваш лікар звертаєтесь до Урядового органу з проханням про попередню авторизацію, РРО, мабуть, захоче дізнатися, навіщо вам потрібні такі обстеження, послуги чи лікування. Це в основному намагається переконатися, що вам дійсно потрібна така турбота, і що немає більш економного способу досягнення тієї ж мети. Наприклад, коли ваш хірург-ортопед запитує попередню авторизацію для хірургічного втручання на коліні, ваш РРО може зажадати від вас спробувати спочатку фізичну терапію. Якщо ви спробуєте фізичну терапію, і це не вирішить проблему, РРО може продовжити і попередньо дозволити операцію на коліні.
Не вимагає PCP: На відміну від HMO, вам не потрібно мати лікаря первинної медичної допомоги (PCP) з PPO. Ви можете звернутися безпосередньо до фахівця, без направлення від PCP. Однак, залежно від ситуації, вам може знадобитися попередній дозвіл вашої страхової компанії, тому вам доведеться зв’язатися з вашим інвалідом перед призначенням медичної допомоги, про всяк випадок.
Різниця між РРО та іншими видами медичного страхування
Плани керованого обслуговування, такі як HMO, організації ексклюзивних постачальників (EPO) та плани надання послуг (POS), відрізняються від РРО та один від одного кількома способами. Деякі платять за догляд поза мережею; деякі ні. Деякі мають мінімальний розподіл витрат; інші мають великі франшизи та вимагають значного співстрахування та доплати. Деякі вимагають від лікаря первинної ланки (ПКП) виступати в ролі Вашого привратника, дозволяючи Вам отримувати медичні послуги лише за направленням від Вашого ПКП; інші ні. Крім того, РРО, як правило, дорожчі, оскільки вони дають вам більше свободи вибору.