Зміст
- Амбулаторні послуги
- Лікування хронічних захворювань, оздоровчий догляд та профілактичні послуги
- Екстрені служби
- Госпіталізація
- Лабораторні послуги
- Догляд за вагітними та вагітними
- Психічне здоров’я та зловживання психоактивними речовинами
- Педіатричні послуги, включаючи стоматологічну та зорову допомогу для дітей
- Ліки, що відпускаються за рецептом
- Реабілітаційні та габілітаційні послуги
- У межах категорій EHB держави визначають, що потрібно охоплювати
Державні вимоги, які є більш вичерпними, ніж ACA, все ще застосовуються, але в кожному штаті ACA встановив мінімальні стандарти. Основні вигоди для здоров’я - це десять видів медичної допомоги, які повинні охоплюватись - без доларових обмежень на щорічні та довічні виплати - на всі індивідуальні та основні медичні плани малих груп з датою набуття чинності на січень 2014 року або пізніше. EHB покриваються незалежно від того, продається план через біржу або поза біржею.
Плани для догляду за дітьми та дідусі все ще існують, але вони мали дати набрання чинності до 2014 року. Отже, вимоги EHB не поширюються на плани для бабусь та дідусів, за винятком профілактичного догляду, який повинен охоплюватись для дідусів, але не дідусів. Вимоги EHB також не застосовуються до планів великих груп (у більшості штатів "велика група" означає 50 або більше працівників, хоча є чотири штати, де поріг становить понад 100 працівників). Ось що таке EHB , і як вони працюють.
Амбулаторні послуги
Сюди входять відвідування лікарських кабінетів та клінік, а також лікарняна допомога, що надається амбулаторно ("амбулаторія" означає прогулянки, тому стосується нестаціонарних служб. Люди іноді припускають, що амбулаторні послуги стосуються швидкої допомоги та екстрене транспортування, але це не так).
Лікування хронічних захворювань, оздоровчий догляд та профілактичні послуги
Профілактична допомога не передбачає розподілу витрат для пацієнта (тобто страхова компанія оплачує повну вартість), але лише у тому випадку, якщо відповідна профілактична служба входить до переліку охоплюваної профілактичної допомоги.
Є чотири установи, рекомендації яких використовуються для створення переліку охоплюваних профілактичних заходів. До цих установ належать Робоча група з профілактичних послуг США (USPTF), Консультативний комітет з питань імунізації (ACIP), Проект «Світле майбутнє» Адміністрації охорони здоров'я та управління (HRSA), а також HRSA та Комітет з питань жінок щодо жінок клінічні профілактичні послуги. Список розроблений насамперед на основі послуг, які отримали рейтинг "А" або "В" від Американської робочої групи з питань превентивних послуг (USPSTF). Скринінг раку молочної залози для жінок у віці від 40 до 49 років має лише Рейтинг "C" від USPSTF, але було зроблено виняток для включення його до переліку охоплюваних профілактичних послуг згідно з ACA.
На додаток до керівних принципів USPSTF, Консультативний комітет CDC з практик імунізації (ACIP) надає рекомендації щодо вакцин, а Адміністрація з питань охорони здоров'я (HRSA) - додаткові рекомендації щодо профілактичного обслуговування жінок, немовлят та дітей.
Контрацепція охоплюється профілактичним доглядом, а це означає, що він безкоштовно надається страхувальнику. Але плани медичного страхування повинні охоплювати принаймні одну версію кожного із схвалених FDA типів жіночих контрацептивів.
Екстрені служби
Незважаючи на те, що оператори медичного страхування можуть обмежити більшість покриттів мережевими провайдерами, це не відповідає екстреним службам.
Ваш медичний страховик не може накладати вищий розподіл витрат на невідповідну медичну допомогу лікарні, і він повинен дозволити вам звернутися до найближчої невідкладної допомоги, навіть якщо це не в мережі вашого плану.
Вимога, яку мають охоплювати медичні страховики, також поширюється на транспорт швидкої допомоги, включаючи повітряну швидку допомогу.
Важливо зазначити, однак, що виставлення рахунків все ще може бути проблемою в екстрених ситуаціях, коли використовуються позамережні аварійні кімнати та / або служби швидкої допомоги. Хоча ACA вимагає, щоб перевізники забезпечували екстрене лікування на внутрішніх рівнях навіть якщо лікарня чи постачальник швидкої допомоги поза мережею, це не зобов'язує лікарню, лікарів швидкої допомоги або швидку допомогу виставляти рахунки пацієнту за залишок коштів на рахунку, перевищуючи суму, сплачену страховою компанією пацієнта.
Деякі штати забороняють виставляти рахунки на балансі в надзвичайних ситуаціях. Законодавство, що захищає споживачів від несподіваного виставлення рахунків, неодноразово розглядалося на федеральному рівні, хоча на початку 2020 року нічого не застосовувалося.
Госпіталізація
Сюди входить повний спектр стаціонарної допомоги, включаючи лікування лікарями та медсестрами, стаціонарні лабораторні та аптечні послуги та хірургічну допомогу.
Лабораторні послуги
Лабораторна робота, яка підпадає під дію описаної вище профілактичної допомоги, не передбачає розподілу витрат для пацієнта.
Інші необхідні лабораторні роботи охоплюються нормальними правилами розподілу витрат за планом.
Догляд за вагітними та вагітними
Сюди входять усі вагітності та пологи та догляд за новонародженими, хоча пренатальні огляди, як правило, охоплюються профілактичним доглядом (описаним вище) і можуть не мати розподілу витрат для майбутньої матері. За даними HRSA, допологовий догляд підпадає під категорію догляду за жінкою. І хоча в більшості випадків це охоплюється раз на рік, агентство зазначає, що в деяких випадках "може знадобитися кілька візитів, щоб отримати всі необхідні рекомендовані профілактичні послуги".
На додаток до самих оглядів, існують деякі специфічні тести (на гестаційний діабет, гепатит В та резус-несумісність), які охоплюються вагітними жінками за категорією профілактичної допомоги, без розподілу витрат.
Психічне здоров’я та зловживання психоактивними речовинами
Це включає стаціонарне та амбулаторне лікування психічного здоров’я та лікування зловживання наркотичними речовинами.
Вимоги щодо паритету психічного здоров'я передували ACA, хоча ACA розширив закон про паритет, застосовуючи його до індивідуальних ринкових планів, а також охоплення, що фінансується роботодавцем. Відповідно до вимог паритету, план охорони здоров’я не може мати більш обмежувальних меж охорони психічного здоров’я, ніж для медичного / хірургічного лікування.
Педіатричні послуги, включаючи стоматологічну та зорову допомогу для дітей
На відміну від інших EHB, дитяча стоматологія не повинна бути включена до планів медичного страхування на біржі, якщо на біржі є також окремий дитячий стоматологічний план.
Субсидії преміум-класу не обов'язково доступні для покриття витрат на план, якщо вони купуються як окреме самостійне покриття на біржі. Доступна сума субсидії може не базуватися на додаванні вартості окремого окремого стоматологічного плану, залежно від того, як премії порівнюються між собою, коли вартість самостійного стоматологічного плану додається до вартості срібла плани, які не охоплюють дитячі стоматологічні послуги.
Немає вимог, щоб медичні плани охоплювали стоматологію чи зір для дорослих.
Ліки, що відпускаються за рецептом
Індивідуальні та малі групові плани повинні охоплювати ліки, що відпускаються за рецептом, а їхні формуляри повинні містити принаймні один препарат у кожній категорії та класі Фармакопеї США (USP) (або більше, якщо базовий план штату включає більше).
Формули також розробляються за участю комітетів з фармації та терапії (P&T), але вони можуть значно відрізнятися в залежності від страховика.
Відповідно до описаних вище вказівок щодо профілактичної допомоги, медичні плани не повинні охоплювати страхувальників щонайменше однією з версій кожного типу затверджених FDA жіночих контрацептивів.
Для інших ліків застосовуються правила розподілу витрат за планом, і плани можуть вимагати поетапної терапії (вимога, щоб страхувальник розпочав з найбільш економічно ефективних та найменш ризикованих препаратів, щоб перевірити, чи працюють вони, перед тим, як спробувати більш дорогі, ризиковані ліки) .
Більшість страховиків розміщують покриті наркотики на чотири-п’ять рівнів. Препарати першого рівня мають найнижчі витрати на власний розрахунок, а препарати першого та другого рівня (як правило, спеціальні препарати) мають найвищі витрати на власний розрахунок.
Реабілітаційні та габілітаційні послуги
Це включає як терапію, так і пристрої, необхідні для реабілітації та абілітації.
Реабілітаційні послуги зосереджені на поверненні втрачених здібностей, таких як професійна або фізична терапія після нещасного випадку чи інсульту.
Габілітативні послуги надають допомогу в отриманні навичок, таких як мовленнєва та ерготерапія для дитини, яка не розмовляє та не ходить відповідно до очікувань.
Зазвичай застосовуються обмеження кількості відвідувань на рік (хоча плани не можуть встановлювати доларові обмеження на EHB, обмеження відвідувань дозволяються). У деяких штатах обмеження застосовуються до поєднання фізіотерапії, трудотерапії та логопедії, тоді як інші мають окремі обмеження для кожного виду терапії.
У межах категорій EHB держави визначають, що потрібно охоплювати
Незважаючи на те, що ACA викладає десять категорій послуг, які повинні покривати індивідуальні та малі групи страховиків, закон надає державам певний простір щодо визначення, як саме має виглядати це покриття. Кожен штат повинен вибрати для цього орієнтовний план, і ці плани відрізняються в залежності від штату.
Отже, хоча основні переваги ACA для здоров’я включені до будь-якого індивідуального плану або плану невеликих груп, який відповідає ACA, в будь-якій точці США, конкретні деталі з точки зору мінімальних вимог охоплення будуть різними в різних штатах.