Зміст
- Переваги моделі прямої первинної медичної допомоги
- Недоліки моделі прямої первинної медичної допомоги
- Скільки коштує пряма первинна допомога?
- Плани неадекватні як самостійне висвітлення
- Пряма первинна допомога проти медицини консьєржів
- Регулювання прямих планів первинної медичної допомоги
- Учасники не можуть робити внески до HSA
- Слово з дуже добре
Модель прямої первинної медичної допомоги становить невелику частку первинної медичної допомоги, яка надається в США - існує близько 1000 практик прямої первинної медичної допомоги, що надають допомогу приблизно 500000 пацієнтам, але вона неухильно зростає, оскільки практично всі ці практики відкрилися в останній десятиліття.
Переваги моделі прямої первинної медичної допомоги
Модель прямої первинної медичної допомоги дозволяє лікарям проводити більше часу з кожним пацієнтом: приблизно 30-60 хвилин на відвідування, на відміну від 12-15 хвилин на відвідування в традиційній клініці, яка покладається на відшкодування витрат на медичне страхування.
Оскільки вони не займаються оформленням медичного страхування чи бюрократією, прямі заклади первинної медичної допомоги витрачають менше часу та грошей на адміністративні завдання. І пацієнти повинні платити одну щомісячну плату та покривати всю свою первинну медичну допомогу, не турбуючись про франшизи або окрему оплату за кожну процедуру.
Усунення власних витрат на момент надання послуг означає, що пацієнти з меншою ймовірністю уникають звернення за допомогою через вартість. У поєднанні зі збільшеною кількістю часу, яке лікарі проводять із кожним пацієнтом, модель прямого первинного медичного обслуговування може бути більш сприятливою для ретельного вирішення потреб пацієнтів у первинній медичній допомозі, як тільки вони виникають. Це потенційно може перешкодити їм перерости в ситуації, що вимагають екстреної або стаціонарної допомоги.
Оскільки лікарям не потрібно турбуватися про те, чи буде страховик пацієнта покривати послуги телемедицини, більшість прямих членів первинної медичної допомоги дозволяють пацієнтам отримувати доступ до медичної допомоги за допомогою телефонних дзвінків, електронної пошти або відеочат, що може бути ефективнішим та зручнішим, ніж консультації з особами залежно від ситуації.
Недоліки моделі прямої первинної медичної допомоги
Лікарі, які використовують модель прямого членства у первинній медичній допомозі, зазвичай мають від 600 до 800 пацієнтів, на відміну від понад 2000 пацієнтів для лікарів у традиційній практиці первинної медичної допомоги, яка отримує заробітну плату від страховиків за плату за послугу.
Це, без сумніву, вигода для пацієнтів, які отримують допомогу за моделлю прямої первинної медичної допомоги, але є побоювання, що модель прямої первинної медичної допомоги може посилити дефіцит лікарів первинної ланки в традиційних клініках, що базуються на страхуванні. (Існує також аргумент, що зростання моделі прямої первинної медичної допомоги може спонукати більшу кількість лікарів приступати до сімейної практики, оскільки їм не доведеться стикатися з адміністративними головними болями, які часто мучать лікарів у традиційних практиках).
Існують занепокоєння, що модель безпосередньої первинної медичної допомоги за своєю суттю створює дворівневу систему, оскільки люди, які не можуть собі дозволити пряме членство у первинній медичній допомозі (на додаток до страхових внесків), можливо, доведеться довше чекати зустрічі та отримувати набагато менше часу з свого лікаря під час призначення. U
Оскільки гонорар безпосереднього члена первинної медичної допомоги однаковий, незалежно від того, скільки допомоги вони використовують у даному місяці, існують побоювання, що практики первинної медичної допомоги можуть стимулюватися для обмеження допомоги. І навпаки, пацієнтам, які беруть участь у програмах прямого членства у первинній медичній допомозі, може спонукатись надмірно використовувати медичну допомогу, оскільки вони по суті передоплатили за це своїм членським внеском.
Важливо також, щоб члени безпосередньої первинної медичної допомоги ретельно розуміли, що покривається за їх членським внеском, і підтримувати значне медичне покриття для сценаріїв, які не входять в сферу прямої програми первинної медичної допомоги (але це може бути фінансово згубним без покриття). Але звіти вказують на те, що існують певні практики безпосередньої первинної медичної допомоги, де близько половини членів є незастрахованими, і вони повністю покладаються на своє безпосереднє членство у первинній медичній допомозі.
І хоча загальне припущення полягає в тому, що модель прямої первинної медичної допомоги вигідна медичним працівникам, з цими моделями можуть виникати фінансові труднощі, як і з традиційними моделями. Заснована в Сіетлі компанія Qliance, яка розглядається як перша пряма практика первинної медичної допомоги, була закрита в 2017 році в умовах "величезних фінансових труднощів".
Скільки коштує пряма первинна допомога?
Пряме членство у первинній медичній допомозі, як правило, коштує від 50 до 150 доларів на місяць. Ці внески можуть покривати самі члени, але роботодавці можуть також пропонувати пряме членство у первинній медичній допомозі своїм працівникам, часто спільно з майном, що самострахується медичний план охорони здоров’я. Деякі спонсоровані роботодавцями прямі членські склади первинної медичної допомоги включають заклади первинної медичної допомоги, що дозволяють працівникам шукати допомоги без необхідності нікуди їздити та з мінімальними перешкодами у робочому дні.
За послуги, які повністю охоплюються прямими умовами надання первинної медичної допомоги, пацієнти нічого не платять, звернувшись до лікаря. Але важливо розуміти деталі з точки зору того, що підпадає під членство, а що ні.
Деякі прямі членські склади первинної медичної допомоги охоплюють досить обмежений спектр послуг, а інші - більш широкі. Такі послуги, як лабораторна робота та візуалізація, можуть вимагати додаткової плати. І хоча деякі прямі членські склади первинної медичної допомоги покривають вартість основних ліків, більшість ліків потребуватимуть додаткової плати. Але безпосереднє членство у первинній медичній допомозі може бути структуровано таким чином, щоб не було націнки на ці збори, причому пацієнт оплачував оптові витрати, а не роздрібні.
Плани неадекватні як самостійне висвітлення
Якими б комплексними не були охоплені послуги первинної медичної допомоги, медичні послуги, які виходять за рамки первинної медичної допомоги, не будуть охоплені прямим членством у первинній медичній допомозі. Спеціальна допомога, хірургія, стаціонарна допомога, невідкладна допомога (включаючи екстрене транспортування) тощо знаходяться поза сферою прямого плану первинної медичної допомоги. Оскільки це такі речі, які дуже швидко можуть стати недоступними для пересічної людини, прямі програми первинної медичної допомоги, як правило, рекомендують своїм членам також мати основне медичне страхування.
Прямі програми первинної медичної допомоги можуть слугувати корисним доповненням до плану охорони здоров’я, який має високу франшизну та обмежену попередню частку охоплення первинною медичною допомогою. Наприклад, якщо ваш план медичного страхування має франшизу в розмірі 5000 доларів США і враховує всю вашу непрофілактичну допомогу до франшизи, пряме членство у первинній медичній допомозі може змусити вас набагато частіше звертатися до звичайної медичної допомоги, якщо і коли вона вам потрібна.
Сукупні витрати на внески за медичне страхування плюс пряме членство у первинній медичній допомозі можуть виявитись нижчими за премію за більш надійний план медичного страхування, який забезпечує широке попереднє відрахування для рутинної / первинної медичної допомоги. [Однак, як описано нижче, пряме членство у первинній медичній допомозі зробить вас непідготовленими до внесення коштів на ощадний рахунок у сфері охорони здоров’я (HSA), навіть якщо у вас є основний план охорони здоров’я, який підлягає HSA, як основне медичне покриття.]
Також люди часто поєднують пряме членство у первинній медичній допомозі з медичним покриттям, яке не відповідає Закону про доступну медичну допомогу, включаючи плани фіксованого відшкодування, плани міністерств спільного використання охорони здоров’я та короткострокові плани охорони здоров’я, які мають досить високі франшизи. Хоча ця комбінація може покривати більшість повсякденних потреб, безумовно, можуть бути прогалини в охопленні, які виникають, коли люди покладаються на плани, які не відповідають вимогам ACA. Це може бути особливо справедливим для існуючих умов, катастрофічних медичних проблем та певних видів допомоги, які охоплюються планами, що відповідають вимогам ACA, але виключаються із планів, що не відповідають вимогам.
Якщо ви плануєте поєднати план безпосередньої первинної медичної допомоги з планом охорони здоров’я, який не сумісний із Законом про доступну медичну допомогу, обов’язково уважно прочитайте дрібний шрифт і повністю зрозумійте, що не передбачено вашими об’єднаними планами.
Пряма первинна допомога проти медицини консьєржів
Пряме членство у первинній медичній допомозі відрізняється від консьєрж-медицини кількома способами, хоча обидві моделі засновані на ідеї, що пацієнти (або, в деяких випадках, їхні роботодавці) платять членський внесок, щоб отримати доступ до базової медичної допомоги. Але хоча послуги консьєржів, як правило, обслуговують клієнтів з високим рівнем доходу і часто приймають медичне страхування на додаток до плати консьєржів, пряма практика первинної медичної допомоги, як правило, повністю покладається на членські внески, які сплачують пацієнти.
Регулювання прямих планів первинної медичної допомоги
Закон "Про доступну медичну допомогу" спеціально дозволяє планам медичного страхування, що відповідають вимогам ACA, надавати первинну медичну допомогу за допомогою прямого плану первинної медичної допомоги разом із рештою загального охоплення ACA плану медичного обслуговування. Але більшість планів прямої первинної медичної допомоги є самостійними членство, окремо від основного медичного страхування.
Рекомендується, щоб члени організації мали основне медичне обслуговування на додаток до безпосереднього членства у первинній медичній допомозі, але не обов'язково. До 2019 року ACA вимагав практично від усіх американців вести медичне страхування (окремі члени первинної медичної допомоги не виконували цієї вимоги) або сплачувати штраф, якщо вони не відповідають вимогам. Але покарання за відсутність медичної страховки було ліквідовано після кінця 2018 року, тому більше не застосовується штраф за людей, які покладаються виключно на пряме членство у первинній медичній допомозі (якщо вони не перебувають у штаті Массачусетс, штат Нью-Джерсі, штат Каліфорнія, штат Род-Айленд, або округ Колумбія, які накладають штрафи на незастрахованих жителів станом на 2020 рік).
Федеральний уряд не вважає окремі плани безпосередньої первинної медичної допомоги медичним страхуванням, тому вони не регулюються федеральними законами про медичне страхування. У деяких штатах існують нормативні акти, що застосовуються до прямих планів первинної медичної допомоги, але станом на 2018 рік у 24 штатах існували закони, які спеціально звільняли плани прямого первинного медичного обслуговування від державного законодавства про страхування та регуляторний нагляд (до 2019 року це зросло до 28 штатів) . Ряд із цих штатів має чіткий захист прав споживачів, вбудований у їх закони. Але в деяких з них, наприклад, відсутні правила, що заважають планам первинної медичної допомоги не кидати пацієнтів, якщо вони починають користуватися все більшим обсягом послуг.
Деякі штати, які звільняють плани прямого первинного медичного обслуговування від страхового нагляду, накладають різні інші обмеження. Наприклад, Колорадо прийняв законодавство в 2017 році, щоб звільнити плани прямої первинної медичної допомоги від законодавства штату про страхування, але штат забороняє пряму практику первинної медичної допомоги від зарахування членів, які мають охоплення Medicaid в Колорадо (пряма первинна медична допомога особливо популярна в Колорадо; штат знаходиться вдома до 2% населення США, але близько 10% клінік первинної медичної допомоги в країні.)
Однак є й інші держави, які взяли активну роль у нагляді за прямими планами первинної медичної допомоги, маючи значний захист споживачів. Якщо ви розглядаєте прямий план первинної медичної допомоги, варто витратити час на те, щоб зв’язатися зі страховим відділом штату та запитати, чи - і в якій мірі - прямі плани первинної медичної допомоги регулюються в штаті.
Учасники не можуть робити внески до HSA
Людям, які беруть участь у програмах охорони здоров’я, що підлягають великій франшизі (HDHP), дозволяється вносити гроші до оподаткування на ощадний рахунок у галузі охорони здоров’я. HDHP - це специфічний для IRS термін - це не означає жодного плану з високою франшизою.
І IRS має дуже конкретні правила щодо того, яке інше охоплення може мати особа (на додаток до HDHP) і все ще залишається придатним до внеску до HSA. Це обмежується додатковим покриттям нещасних випадків, стоматологічної допомоги, зору, інвалідності та довготривалого догляду, а також покриттям компенсацій працівникам, конкретним / критичним планом хвороби або планом фіксованого відшкодування.
Але не існує винятку і для прямих планів первинної медичної допомоги. Це означає, що люди, які беруть участь у цих планах, не можуть брати участь у HSA, навіть якщо вони охоплюють HDHP, і в іншому випадку вони мають право на HSA.
У Конгресі були внесені законопроекти про зміну правил щодо HSA та безпосередньої первинної медичної допомоги, але жоден з них не прийнятий. Деякі зосереджуються на тому, щоб дозволити людям, які страждають на ЛГП, робити внески в HSA, навіть якщо вони мають пряме членство у первинній медичній допомозі. Інші включили положення, які дозволяли б людям використовувати кошти HSA для сплати прямих внесків до первинної медичної допомоги.
У 2019 році президент Трамп видав розпорядження, яке наказує Міністерству фінансів запропонувати нові правила, які дозволять прямі внески до первинної медичної допомоги враховувати як медичні витрати, що можуть бути вирахувані з податку, що дозволить людям використовувати кошти HSA для покриття членства збори.
Якщо і коли ці норми будуть доопрацьовані, вони можуть бути корисними людям, які вже накопичили кошти HSA і бажають використовувати їх для сплати прямих членських внесків у первинну медичну допомогу - навіть без зміни правила, щоб дозволити людям робити внески в HSA, коли вони мають пряму первинну членство у догляді на додаток до HDHP. Оскільки в HSA не передбачено положень "використовувати або втратити", люди можуть продовжувати використовувати фонди HSA ще довго після того, як вони більше не підпадають під дію HDHP і не мають права робити внески до HSA.
Слово з дуже добре
Медичне страхування та охорона здоров’я дорогі. Премії та кишенькові витрати продовжують зростати, і сім'ям все частіше доводиться жонглювати своїми витратами, щоб покрити витрати на медичне обслуговування. Безпосереднє членство у первинній медичній допомозі може запропонувати можливість отримати доступ до первинної медичної допомоги за доступну щомісячну плату та за допомогою таких зручних функцій, як телефон, електронна пошта та відеоконсультації. Але важливо розуміти дрібний шрифт будь-яких планів, які ви розглядаєте, і знати, як ваша держава регулює ці плани. Незалежно від того, наскільки вражаючими є послуги прямого первинного медичного обслуговування, важливо, щоб ви також підтримували значне медичне обслуговування. Вартість непервинної медичної допомоги, якщо і коли вона вам потрібна, швидко зменшить вартість первинної медичної допомоги і стане абсолютно непідйомною для більшості людей, які не мають значного медичного охорони здоров'я.