Зміст
- Чому ваш препарат не входить до вашого плану охорони здоров’я?
- Керівні принципи, передбачені Законом про доступну медичну допомогу
- Що робити, якщо вам потрібен препарат, який не відповідає формуляру вашого плану?
Якщо ви намагалися заповнити рецепт лише для того, щоб аптека повідомила, що ваша медична страховка за це не платить, ви, мабуть, розчаровані. Спокусливо думати: «Мій лікар призначив цей препарат, бо він мені потрібен. Чому моя медична страхова компанія вважає, що може сказати своєму лікарю, які ліки я можу, а що не можу приймати? "
По-перше, зрозумійте, що ваш медичний план не означає, що ви не можете мати препарат, призначений лікарем. Натомість виключити лікарський засіб з його рецептури - це більше схоже на те, що він не буде платити за саме цей препарат. У вас все ще може бути, якщо ви або хтось інший платите за це. Також можна переконати свій план охорони здоров’я платити за лікарський засіб, якого немає у його формулярі, оскільки існує апеляційний процес, і ви та ваш лікар можете використовувати його, якщо ваш лікар вважає, що жоден із варіантів ліків, є за формулою вашого плану буде працювати для вас.
Розуміння того, чому ваш план охорони здоров’я вирішив не застосовувати препарат, який вам призначили, з його лікарського складу допоможе вам вирішити, як діяти далі.
Чому ваш препарат не входить до вашого плану охорони здоров’я?
Фармацевтичний та терапевтичний комітет вашого плану медичного страхування може виключити лікарський засіб із його формуляра з кількох типових причин:
- План охорони здоров’я хоче, щоб ви використовували інший препарат у тому самому терапевтичному класі.
- Препарат відпускається без рецепта.
- Препарат не схвалений американською FDA або є експериментальним.
- План охорони здоров’я має занепокоєння щодо безпеки та ефективності препарату.
- Препарат вважається препаратом «способу життя» і, отже, не є медично необхідним. До цієї категорії можна віднести препарати, що застосовуються для схуднення, еректильної дисфункції або косметичних цілей.
Терапевтичний клас - це група препаратів, які діють подібним чином або лікують певний стан. Приклади терапевтичних занять включають антибіотики та антигістамінні препарати. План охорони здоров’я може вимагати, щоб ви використовували інший препарат в одному терапевтичному класі з кількох причин. Один препарат може мати кращий досвід безпеки, менше побічних ефектів або бути ефективнішим, ніж його конкурент. Однак вартість є найпоширенішою причиною, за якою ваш план охорони здоров’я хоче, щоб ви вживали певний препарат, і виключає ліки, що конкурують, зі свого лікарського списку.
Плани охорони здоров’я намагаються заощадити гроші, направляючи вас на менш дорогі варіанти ліків, що відпускаються за рецептом, у межах того самого терапевтичного класу. Вони можуть зробити це, вимагаючи вищої оплати за більш дорогий препарат; або вони можуть повністю залишити більш дорогий лікарський засіб з лікарського засобу.
У деяких випадках план охорони здоров’я може укласти угоду з виробником дорогого препарату, щоб отримати препарат зі знижкою, виключивши лікарський засіб, що конкурує, зі свого лікарського списку. План охорони здоров'я економить гроші, отримуючи дорогий препарат зі знижкою. Виробник ліків задоволений, оскільки отримає більшу частку ринку свого препарату, якщо його конкурента розпочнуть складати лікарський препарат великого плану охорони здоров’я. Єдиними сторонами, незадоволеними угодами такого типу, є виробник препарату, який був виключений, і ви, якщо виключений препарат виявився тим, кого ви хочете.
Керівні принципи, передбачені Законом про доступну медичну допомогу
Рецептури ліків продовжують залишатися важливим способом для страховиків управляти витратами та гарантувати, що їх члени застосовують ефективне лікування. Але оскільки ліки, що відпускаються за рецептом, є однією з основних переваг для здоров’я Закону про доступну медичну допомогу, існують деякі правила, які гарантують, що страховики забезпечують належне покриття рецептів.
Основні вимоги щодо користі для здоров'я застосовуються лише до індивідуальних та невеликих груп планів (які не є дідусями чи бабусями). Для цих планів страховики повинні переконатися, що їх рецептури ліків:
- включати принаймні один препарат у кожну категорію та клас Фармакопеї США (USP), АБО
- включати принаймні таку ж кількість лікарських засобів у кожну категорію та клас USP, як план, який держава обрала своїм базовим планом (базовий план, по суті, діє як керівництво для інших індивідуальних та малих груп охорони здоров’я в штаті)
І розробка та підтримка формуляру плану охорони здоров’я повинна керуватися рекомендаціями аптечного та терапевтичного комітету, який відповідає вимогам комітету.
Хоча плани охорони здоров’я великих груп не зобов’язані охоплювати основні переваги для здоров’я, і, отже, на них не поширюються ці самі вимоги, більшість планів великих груп, як правило, мають досить надійне охоплення та лікарські препарати.
Що робити, якщо вам потрібен препарат, який не відповідає формуляру вашого плану?
Якщо ви та ваш лікар вважаєте, що вам потрібні ліки, яких немає у формулярі вашого плану охорони здоров’я, ви можете подати запит на виняток із формуляра, попросивши страховика покрити препарат і задокументувавши причини, за якими інші охоплені варіанти не спрацюють.
Якщо ваш медичний план не передбачений, він підпорядковується внутрішнім та зовнішнім апеляціям ACA (це стосується і планів великих груп, якщо вони не дідусі), що гарантує вам доступ до справедливого оскарження, якщо ваш страховик відхилить ваш попередній запит на авторизацію або відмовляє у претензії на ваш препарат. Це не завжди означає, що ваше оскарження буде успішним, але процес буде справедливим і включатиме можливість зовнішнього незалежного розгляду.
Ось докладніші відомості федерального уряду щодо оскарження рішень щодо планів охорони здоров’я та огляд процесу оскарження рішення щодо лікарських засобів, якщо у вас є Medicare Part D (включаючи план Medicare Advantage з інтегрованим охопленням частини D).