Зміст
- Що таке статус спостереження?
- Як я знаю, чи мені призначено статус спостереження чи статус стаціонару?
- Як призначається статус мого спостереження чи стаціонару?
- Чому для мене повинен мати значення статус спостереження чи статус стаціонару?
- Правило двох півночі
- Чи повинен я боротися за статус стаціонарного пацієнта чи визначити статус спостереження?
Коли ви потрапляєте в лікарню, для вас важливо знати, чи потрапили ви до стаціонару чи отримали статус спостереження. Ось чому це важливо і що робити.
Що таке статус спостереження?
Коли ви потрапляєте в лікарню, вам призначають або стаціонарний статус, або статус спостереження, що є амбулаторним призначенням.Ви маєте статус стаціонарного пацієнта, якщо у вас є серйозні проблеми, що вимагають високотехнічної, кваліфікованої допомоги.
Вам присвоюється статус спостереження, якщо ви недостатньо хворі, щоб вимагати госпіталізації, але занадто хворі, щоб отримати допомогу в кабінеті лікаря. Або вас можуть призначити статусом спостереження, коли лікарі не впевнені, наскільки точно ви хворі. Вони можуть спостерігати за вами в лікарні та зробити вас стаціонарним, якщо вам стане гірше, або відпустити вас додому, якщо вам стане краще.
Як я знаю, чи мені призначено статус спостереження чи статус стаціонару?
Оскільки спостережні пацієнти є різновидом амбулаторних пацієнтів, деякі лікарні мають спеціальну зону спостереження або крило лікарні для своїх спостережливих пацієнтів. Але багато лікарень розміщують своїх спостережних пацієнтів у тих самих кімнатах, що і їх стаціонарні пацієнти.
Це ускладнює вам визначити, стаціонарний ви або пацієнт, який спостерігає. Ви не можете припустити, що просто тому, що ви перебуваєте у звичайній лікарняній палаті або на лікарняному ліжку, а не на каталці, ви стаціонар.
Ви також не можете припустити, що, пролежавши кілька днів у лікарні, ви стаціонар. Хоча спостереження призначене для коротких періодів часу, воно не завжди працює так.
Як призначається статус мого спостереження чи стаціонару?
Лікарні та лікарі не просто призначають вам той чи інший статус, тому що їм хочеться, тому що один статус здається кращим, або тому, що ви просите присвоїти певний статус. Натомість у Посібнику щодо політики виплат за програмою Medicare існують національні вказівки щодо визначення того, кому присвоєно статус стаціонарного пацієнта, а кому статус спостереження.
Ці вказівки є розмитими, але складними і можуть змінюватися щороку, тому більшість лікарень та страхових компаній використовують послугу, яка публікує критерії, щоб допомогти їм застосовувати настанови до кожного пацієнта.
Ці рекомендації щодо стаціонарного лікування та спостереження зазвичай стосуються двох різних типів критеріїв. Перший критерій - тяжкість вашої хвороби: чи достатньо ви хворі, щоб потребувати госпіталізації?
Другим критерієм є інтенсивність послуг, які вам потрібні: чи достатньо вам інтенсивне лікування чи достатньо важке, щоб лікарня - це єдине місце, де ви можете безпечно отримати таке лікування? Кожен пункт критерію має цілий ряд дуже конкретних пунктів оцінки, які можуть включати такі речі, як результати аналізів крові, рентгенологічні дані, результати фізикального обстеження та типи призначених вами процедур.
Коли ви потрапите в лікарню, керівник лікарні або медсестра з оцінки стану пацієнта оцінить ваш випадок, порівнюючи висновки лікаря, діагноз, результати тестів та досліджень та призначене вам лікування з рекомендаціями. Потім він або вона використовуватиме ці вказівки, щоб допомогти вашому лікарю призначити вас або статусом спостереження, або стаціонарним станом.
Чому для мене повинен мати значення статус спостереження чи статус стаціонару?
Якщо ви стаціонар, але Medicare або ваша медична страхова компанія визнають, що вам слід було призначити статус спостереження, він може відмовити в оплаті всього перебування в стаціонарі в лікарні. Ви, мабуть, не дізнаєтесь цього, поки лікарня не подасть заяву та не відмовить їй у страховій компанії через кілька тижнів або навіть місяців після вашої госпіталізації.
Насправді Центри Medicare та Medicaid Services укладають контракти з компаніями на пошук записів госпіталізації пацієнтів Medicare, намагаючись знайти госпіталізацію, яку можна було б обробляти в статусі спостереження. Це може статися через кілька місяців. Потім Medicare бере назад усі гроші, які заплатила лікарні за цей прийом.
Лікарні намагаються ретельно дотримуватися вказівок, оскільки це найпростіший і найбільш загальноприйнятий спосіб обґрунтувати, чому вони присвоїли вам саме такий статус. Наприклад, якщо ваша медична страхова компанія або Medicare відмовляє вашій заяві, оскільки визначила, що ви мали бути в статусі спостереження, а не стаціонарного стану, лікарня боротиметься з цим відмовою, показуючи, що ви відповідали інструкціям InterQual або Milliman щодо статусу, який вам призначили . Якщо лікарня точно не дотримується вказівок, це ризикує відмовити у позові.
Але якщо вам присвоєно статус спостереження, а не стаціонарного стану, хоча менш імовірно, що ваш страховик відмовить у повній вашій вимозі, ви все одно можете отримати фінансовий удар. Якщо у вас є приватне комерційне страхування, ваша частка у вартості буде залежати від особливостей проекту вашого плану. Але якщо у вас є Original Medicare, ви в кінцевому підсумку можете заплатити більшу частину рахунку, якщо ваше перебування в лікарні вважається спостереженням, а не стаціонаром.
Оскільки пацієнти, що здійснюють спостереження, є різновидом амбулаторних пацієнтів, їхні рахунки покриваються частиною B Medicare або частиною їх полісу медичного страхування, а не частиною Medicare, частиною A, або частиною медичного страхування. Medicare Part A охоплює стаціонарне перебування до 60 днів з одноразовою платою за пацієнта, тоді як Medicare Part B має 20% гарантії без будь-яких обмежень на кишенькові витрати. Іншими словами, абітурієнти сплачують 20% від затверджених Medicare витрат, не обмежуючи при цьому висоту рахунків; Бенефіціари Medicare можуть уникнути цього необмеженого впливу з власної кишені, зареєструвавшись у плані Medigap або Medicare Advantage, або отримавши додаткове покриття за планом, спонсорованим роботодавцем.
Якщо ви перебуваєте в програмі Medicare, статус спостереження в кінцевому підсумку також коштуватиме вам більше, якщо вам потрібно буде відправитися в будинок престарілих для реабілітації після перебування в лікарні. Medicare зазвичай платить за такі послуги, як фізична терапія, у кваліфікованих медсестрах протягом короткого періоду часу. Але ви маєте право на отримання цієї пільги лише у тому випадку, якщо ви перебуваєте у стаціонарі протягом трьох днів до переїзду до кваліфікованого медсестри. Якщо ви перебуваєте в статусі спостереження протягом трьох днів, ви не будете претендувати на покриття Medicare, тобто вам доведеться оплатити весь рахунок за кваліфікований медсестринський заклад та послуги з реабілітації самостійно (якщо у вас немає вторинного покриття, яке буде платити за це).
Але CMS зазначила, що вони можуть бути відкритими для зміни цього правила. У 2019 році секретар CMS Сіема Верма написала в Твіттері: "# Бенефіціар Medicare, який потребує кваліфікованої допомоги в будинку престарілих? Краще приймати принаймні три дні в лікарні, якщо ви хочете, щоб будинок престарілих оплачували. Уряд не завжди маємо сенс. Ми слухаємо відгуки ".
Уже є відмови від триденного правила, доступного для підзвітних організацій, що беруть участь у Програмі спільних заощаджень Medicare, і в планах Medicare Advantage вже давно існує можливість відмовитись від триденного правила стаціонарного лікування для кваліфікованого медичного обслуговування. Цілком можливо, що правило може бути змінено або взагалі усунене в майбутньому, залежно від підходу, який застосовує CMS.
А в квітні 2020 року суддя постановив, що бенефіціари Medicare мають право оскаржити, коли перебування в лікарні класифікується як спостереження, і вони вважають, що це повинно було бути класифіковано як стаціонарна допомога. До 2020 року на це не можна було оскаржувати.
Правило двох півночі
У 2013 році Центри медичної допомоги та медичної допомоги (CMS) видали керівництво під назвою "правило двох півночі", яке допомагає далі визначити, яких пацієнтів слід приймати до стаціонару та охоплювати Частину A Medicare (госпіталізація), а не Частину B (амбулаторна лікарня) ). Правило передбачає, що якщо лікар, який приймає лікар, очікує, що пацієнт повинен перебувати в лікарні протягом періоду, який охоплює принаймні дві ночі, допомога буде оплачуватися згідно з частиною А. Medicare.
У 2015 році CMS оновила правило про дві ночі, щоб забезпечити більшу гнучкість при визначенні за кожним конкретним випадком. Нові вказівки, як правило, передбачають перебування в лікарні, яке охоплює принаймні дві ночі до початку дії Medicare Part A, але вони також залишають деяка кімната для хитання на розсуд лікаря. Якщо лікар вважає, що лікування пацієнта вимагає госпіталізації навіть тоді, коли очікується, що перебування в лікарні триватиме менше двох опівночі, лікар за певних обставин може все-таки прийняти пацієнта до стаціонару.
Чи повинен я боротися за статус стаціонарного пацієнта чи визначити статус спостереження?
Хоча це і розчаровує, справа тут не стільки в тому, щоб погодитися на статус спостереження чи в боротьбі за статус стаціонару, скільки на те, щоб переконатися, що ти в правильному статусі, і зрозуміти, що це означає для твого бюджету.
Вимагати перепризначення себе до стаціонарного стану, коли ви насправді відповідаєте критеріям статусу спостереження, може здатися, що це може заощадити ваші гроші, якщо ваші витрати на співстрахування будуть вищими на амбулаторну допомогу (статус спостереження), і це, безумовно, вигідно призначити на стаціонарну допомогу якщо ви перебуваєте на Medicare і вам пізніше знадобиться допомога у кваліфікованому сестринському закладі. Але пам’ятайте, ваша медична страхова компанія може відмовитись сплатити лікарняний рахунок, якщо визначить, що ви неправильно призначені стаціонарним станом. Ні вам, ні лікарні, ймовірно, не вдасться боротися з цим відмовою, оскільки ви не відповідали вказівкам щодо стаціонарного стану.
Тим не менш, доцільно запитати, які конкретні вказівки використовувались для того, щоб прийняти рішення про те, що ви повинні перебувати в стані спостереження, а не в стаціонарі. Ви також можете запитати, які типи лікування, результати тестів або симптоми кваліфікували б вас до стану стаціонару з тим самим діагнозом. Крім того, попросіть поговорити з кимось із каси, яка може оцінити ваші власні витрати, незалежно від того, перебуваєте ви у стані спостереження чи стаціонарного пацієнта.
Якщо ви занадто хворі, щоб робити це самостійно, ви можете дати дозвіл на те, щоб довірений член сім'ї, друг чи адвокат пацієнта задав вам ці запитання та прослідкував відповіді. І як зазначено вище, бенефіціари Medicare тепер мають право оскаржити, якщо їх госпіталізували зі статусом спостереження та вважають, що це мав бути статус стаціонару.