Зміст
- Що таке глибока стимуляція мозку?
- Як працює глибока стимуляція мозку?
- Хто є кандидатом на глибоку стимуляцію мозку?
- Вибір хірургії глибокої стимуляції мозку
- Процедура глибокої стимуляції мозку
- Після операції глибокої стимуляції мозку
- Програмування нейростимулятора
- Довгострокові ефекти глибокої стимуляції мозку
- Особливі заходи безпеки після глибокої стимуляції мозку
Що таке глибока стимуляція мозку?
Глибока стимуляція мозку (DBS) - це нейрохірургічна процедура, яка використовує імплантовані електроди та електростимуляцію для лікування рухових розладів, пов’язаних із хворобою Паркінсона (PD), есенціальним тремором, дистонією та іншими неврологічними станами.
Лікарі можуть використовувати DBS при рухових розладах або нервово-психічних станах, коли ліки стають менш ефективними або якщо їх побічні ефекти заважають повсякденній діяльності людини.
Як працює глибока стимуляція мозку?
Симптоми хвороби Паркінсона та інших неврологічних станів, пов’язані з рухом, спричинені неорганізованими електричними сигналами в областях мозку, які контролюють рух. У разі успіху DBS перериває нерегулярні сигнали, що викликають тремтіння та інші симптоми руху.
Після серії тестів, що визначають оптимальне розміщення, нейрохірурги імплантують один або кілька проводів, які називаються «відведеннями», всередині мозку. Проводи з'єднані ізольованим продовженням дроту з дуже маленьким нейростимулятором (електричним генератором), імплантованим під ключицю людини, подібним до серцевого ритму. Безперервні імпульси електричного струму від нейростимулятора проходять через відведення та потрапляють у мозок.
Через кілька тижнів після встановлення нейростимулятора лікар програмує його для подачі електричного сигналу. Цей процес програмування може зайняти більше одного відвідування протягом тижня чи місяця, щоб переконатись, що поточний стан правильно відрегульований та забезпечує ефективні результати. Налаштовуючи пристрій, лікар шукає оптимальний баланс між поліпшенням контролю симптомів та обмеженням побічних ефектів.
Хто є кандидатом на глибоку стимуляцію мозку?
DBS - це більше, ніж просто хірургічна процедура. Він включає низку оцінок, процедур та консультацій до і після фактичної операції, тому люди, зацікавлені у лікуванні DBS, повинні бути готові приділити час процесу.
Наприклад, тим, хто не мешкає поруч із медичним центром, який пропонує хірургічне втручання DBS, можливо, доведеться витратити значний час, їдучи туди-сюди на зустрічі.
Процедура, а також доопераційне обстеження та післяопераційне спостереження можуть бути дорогими залежно від страхового покриття особи. Операція DBS є схваленим FDA лікування хвороби Паркінсона, і Medicare та більшість приватних страховиків охоплюють цю процедуру, але ступінь охоплення буде залежати від індивідуальної політики кожної людини.
Потенційні пацієнти повинні мати реальні очікування щодо результатів DBS. Хоча DBS може покращити рухові симптоми хвороби Паркінсона та значно покращити якість життя у правильно відібраних пацієнтів, навряд чи хтось поверне досконале здоров'я.
Хвороба Паркінсона
Три типи пацієнтів з БД зазвичай отримують користь від DBS:
Пацієнти з неконтрольованим тремором, для яких ліки не були ефективними.
Пацієнти з симптомами, які добре реагують на ліки, але які, коли ліки стираються, відчувають сильні рухові коливання та дискінезії, незважаючи на коригування ліків.
Пацієнти, чиї рухові симптоми можуть реагувати на більш високі або частіші дози ліків, але яким це обмежено через побічні ефекти.
Суттєвий тремор
Есенціальний тремор є найпоширенішим руховим розладом, і ДБС може бути ефективною терапією, особливо у важких випадках, коли тремтіння може призвести до відключення, обмежуючи повсякденні завдання, такі як одягання, гоління, їжа або пиття. Оскільки тремор - єдиний симптом основного тремору, DBS може покращити життя людей із таким захворюванням та допомогти їм нормально функціонувати.
Дистонія
Дистонія є відносно рідкісним руховим розладом, але його симптоми - ненормальні пози та поворотні рухи - можуть реагувати на DBS, коли ліки не забезпечують належного полегшення. Реакція людини на DBS залежить від основної причини дистонії - генетичного, індукованого наркотиками чи іншого фактора. Якщо причина невідома, лікар, швидше за все, проведе більше обстежень в рамках обробки DBS.
Психіатричні умови
Деякі останні дослідження припускають, що люди, які живуть з депресією, обсесивно-компульсивним розладом (ОКР) або розладом Туретта, можуть отримати користь від операції DBS. Потрібні додаткові дослідження, щоб визначити, чи ефективний DBS при лікуванні психічних розладів і чи переваги переважають ризики та побічні ефекти.
Вибір хірургії глибокої стимуляції мозку
Операція DBS не рекомендується усім людям, які живуть із хворобою Паркінсона або іншими руховими розладами. Розмовляючи з неврологом, який спеціалізується на рухових розладах, можна визначити, чи є людина хорошим кандидатом на DBS.
Чому лікар може (або не може) вибрати глибоку стимуляцію мозку
За даними Національного фонду Паркінсона, ідеальний кандидат на хворобу Паркінсона для хірургічного втручання DBS має:
Симптоми PD, які заважають повсякденному життю.
Коливання рухливості внаслідок прийому ліків від ПД (явище “ввімкнення-вимкнення”) з дискінезією або без неї (мимовільні ривкові рухи, особливо в руках та голові).
Продовження хорошої реакції на ліки від PD, навіть якщо ефекти ліків можуть стихнути раніше, ніж у минулому.
Історія декількох різних комбінацій ліків від ПД під час нагляду невролога, який спеціалізується на рухових розладах.
Ці фактори * можуть зробити людину менш ніж ідеальним кандидатом на операцію DBS:
Труднощі з рівновагою, ходьба або «замерзання» як основний інвалідизуючий симптом.
Основний симптом мовленнєвих труднощів.
Безперервна плутанина та проблеми з пам’яттю та мисленням.
Психіатричний стан, такий як депресія або тривожність, які не покращились і не стабілізувались при іншому лікуванні.
Ще одна умова, яка збільшує ризик ускладнень операції.
* Деякі з цих факторів можуть бути виліковними. Наявність однієї або декількох не дискваліфікує людину для майбутньої операції DBS, але лікар може рекомендувати більш агресивну терапію, орієнтовану на ці проблеми, до проведення операції.
Тестування перед глибокою стимуляцією мозку
Для пацієнтів із хворобою Паркінсона лікар повинен підтвердити, що ПД реагує на леводопу, і визначити, які симптоми найімовірніше реагують на DBS, та обговорити це з пацієнтом.
Для досягнення цих двох цілей невролог рухових розладів огляне пацієнта за відсутності його або її ліків від ПД, а потім знову після прийому. Побачення впливу препаратів від PD на рух та немоторні симптоми допомагає лікарю та пацієнту визначити хороші цільові симптоми для DBS.
Когнітивна оцінка може допомогти визначити здатність людини брати участь у процедурі, що передбачає надання зворотного зв’язку з лікарем під час операції та протягом усього процесу коригування нейростимулятора. Ця оцінка також інформує команду про ризик погіршення сплутаності свідомості або когнітивних проблем після процедури.
Деякі лікарні також проводять огляд трудотерапії або оцінку мови, мови та ковтання. Психіатр може оглянути особу, щоб визначити, чи потребує лікування такий стан, як депресія або тривога, перед процедурою DBS.
Процедура глибокої стимуляції мозку
У деяких випадках хірург вводить і відведення, і нейростимулятор; в інших випадках обидві операції можуть виконуватися окремо, при цьому нейростимулятор імплантується через кілька днів або тижнів після встановлення відведення.
Стереотаксичний DBS проти інтервенційного DBS, керованого зображеннями
Стереотаксична операція DBS вимагає від пацієнта відмови від ліків. Під час процедури каркас стабілізує голову і надає координати, щоб допомогти хірургам направити відведення до правильного розташування мозку. Пацієнт отримує місцеву анестезію (знеболююче ліки), щоб забезпечити йому комфорт на кожному кроці, а також м’яке заспокійливе, що допомагає розслабитися.
Під час операції DBS, керованої зображеннями, наприклад, при інтервенційній МРТ (iMRI) або КТ, пацієнт часто спить під загальною анестезією, тоді як хірург використовує зображення мозку, щоб направити відведення до своєї мети.
Деякі просунуті центри пропонують як стереотаксичні, так і керовані iMRI варіанти хірургії DBS. У цьому випадку лікар та пацієнт обговорять, яка процедура краще, виходячи з ряду факторів.
Наприклад, лікар може порекомендувати дітям, пацієнтам, які мають екстремальні симптоми, особам, які особливо хвилюються чи бояться, або тим, чиї відведення потрапляють у певні відділи мозку, процедуру, що керується зображеннями.
Як правило, хірургія DBS відбувається за таким процесом:
Імплантація свинцю
Людина знімає одяг, прикраси та інші предмети, які можуть заважати процедурі.
Після гоління невеликої кількості волосся за лінією волосся хірургічна команда вводить місцеву анестезію (знеболююче ліки) в шкіру голови для розміщення рами голови.
Каркас голови (або “ореол”) буде прикріплений до черепа гвинтами і залишатиметься на місці протягом усієї процедури, щоб утримувати голову у належному положенні.
Далі команда використовує КТ або МРТ, щоб точно визначити цільову ділянку мозку, куди піде відведення.
Після додаткових знеболюючих ліків нейрохірург просвердлює невеликий отвір у черепі, щоб вставити свинець.
Команда реєструє процес, коли провід рухається через мозкову тканину, щоб забезпечити точне розміщення свинцю. Людину можуть попросити рухатись обличчям, рукою або ногою в певний час під час записів.
Як тільки відведення знаходиться в положенні, воно прикріплюється до зовнішнього нейростимулятора. Електростимуляція, що проводиться через відведення протягом короткого періоду, допомагає лікарям побачити, чи покращуються симптоми, чи з’являються побічні ефекти (наприклад, скорочення м’язів або зорові явища).
Подовжувач прикріплюється до відведення і підкладається під шкіру голови, з'єднуючи відведення з нейростимулятором.
Отвір у черепі закритий поліетиленовим ковпачком і стібками.
Запис мікроелектрода
Запис мікроелектродів (MER) використовує електричний струм (5-100uA) на дуже високій частоті (300 Гц), щоб точно визначити місце хірургічного втручання для імплантації стимулятора глибокого мозку (DBS). Ця методика була започаткована в роботі Джонса Хопкінса та схвалена робочою групою з хірургії хвороби Паркінсона Американської академії неврологічних терапевтичних та технологічних комітетів.
Оскільки структура мозку кожної людини різниться, інформація, отримана від MER, дає точну ціль для остаточного розміщення DBS. Мікроелектрод дозволяє хірургічній бригаді візуалізувати та чути нейрональну активність з різних областей мозку для виявлення конкретних структур на основі унікальних закономірностей нейрональної діяльності. Пацієнт повинен бути не сплячим (не під загальним наркозом), щоб MER давав високоякісну інформацію.
Розміщення нейростимулятора
Ця процедура проводиться під загальним наркозом, щоб людина спала. Хірургічна команда вводить нейростимулятор під зовнішні шари шкіри, як правило, просто під ключицю, але іноді в грудну клітку або живіт. Подовжувач від проводу прикріплений до нейростимулятора.
Після операції глибокої стимуляції мозку
У лікарні
Загалом перебування в лікарні після операції DBS становить 24 години, але це може бути і довше, залежно від того, як швидко пацієнт одужує і готовий повернутися додому. Лікар відвідає, переконається, що людина готова до виїзду та надасть інструкції щодо домашнього догляду.
Вдома
У домашніх умовах важливо підтримувати надрізи в чистоті і сухості. Лікар надасть пацієнтові конкретні відомості про те, як купатись, поки місце хірургічного лікування заживає. Якщо є шви, вони будуть зняті під час наступного візиту в офіс. Якщо клейкі смужки, якщо вони є, слід тримати їх сухими, і вони зазвичай відпадають протягом декількох днів.
Пацієнту буде надано магніт, за допомогою якого можна вмикати або вимикати нейростимулятор за умов, призначених лікарем.
Програмування нейростимулятора
Після того, як відведення (и) DBS та нейростимулятор будуть встановлені, пацієнт повернеться до лікаря, щоб нейростимулятор був запрограмований на оптимальну електричну стимуляцію. Програмування зазвичай починається через кілька тижнів після процедури DBS, хоча деякі лікарі активують нейростимулятор до виписки пацієнта із лікарні після операції.
Програмування вимагає часу, і може знадобитися кілька призначень для налаштування параметрів нейростимулятора. Одночасно лікарі звертатимуться до ліків та дозувань пацієнта, щоб ліки ефективно працювали з електростимуляцією для контролю симптомів.
Навіть після коригування пацієнту доведеться періодично повертатися на огляди. Лікар визначає частоту подальших спостережень залежно від конкретної ситуації кожного пацієнта.
Нейростимулятор працює від акумулятора, який зазвичай триває від трьох до п’яти років. Коли батарея починає зношуватися, лікарі можуть замінити нейростимулятор амбулаторно. Існують також акумуляторні нейростимулятори, які служать довше, але вимагають регулярного підзарядки.
Довгострокові ефекти глибокої стимуляції мозку
Операція DBS може допомогти хворим на хворобу Паркінсона покращити симптоми тремтіння, скутості, повільності та дискінезії. Це також може зменшити дозу ліків, необхідних пацієнту для лікування ПД.
Дослідники, які стежили за пацієнтами після DBS, виявили, що багато пацієнтів протягом декількох років після процедури продовжують покращувати свої симптоми, і вони можуть їсти, користуватися ванною і харчуватися. У пацієнтів, які отримують DBS від рухових розладів, можуть спостерігатися зміни пам’яті, мислення чи настрою.
В даний час хвороба Паркінсона є прогресуючим розладом, який неможливо зупинити повністю. Навіть якщо DBS продовжує працювати над тремором, скутістю і повільністю, інші симптоми, такі як погана постава, порушення мовлення, замерзання ходи, проблеми з рівновагою та деменція, все ще можуть з’являтися.
Особливі заходи безпеки після глибокої стимуляції мозку
Загалом, люди, які перенесли операцію DBS, повинні:
Завжди майте при собі посвідчення особи, де вказано, що вони мають нейростимулятор DBS. Крім того, вони можуть мати бажання носити медичний браслет із зазначенням цієї інформації.
Люди, які користуються нейростимулятором, повинні повідомити про це перевірителів безпеки аеропорту перед тим, як пройти через детектори аеропорту. Багато детекторів аеропорту безпечні для кардіостимуляторів, але невелика кількість металу в нейростимуляторі може спрацювати сигнал тривоги. Пацієнти, обрані для додаткового скринінгу ручними детекторними пристроями, повинні ввічливо нагадати скринінгам, що паличку детектора не слід тримати над нейростимулятором довше кількох секунд, оскільки ці пристрої містять магніти, які можуть впливати на функціонування або програмування нейростимулятора.
Пацієнти з відведеннями та нейростимуляторами можуть не мати певних процедур МРТ. Пацієнти завжди повинні проконсультуватися зі своїм лікарем перед будь-яким видом МРТ, хоча DBS може бути сумісним з МРТ за певних обставин. Їм слід уникати місць з великими магнітними полями, таких як електрогенератори та автомобільні звалища, що використовують великі магніти.
Пацієнтам, які перенесли операцію DBS, слід уникати використання тепла у лікувальній терапії для лікування м’язів.
Вони також повинні уникати високовольтних або радіолокаційних машин, таких як радіо- чи телевізійні передавачі, електродугові зварювальні апарати, дроти високої напруги, радіолокаційні установки або плавильні печі.
Якщо пацієнтам призначено хірургічне втручання, вони повинні повідомити свого хірурга, що мають нейростимулятор заздалегідь. Важливо попросити поради щодо спеціальних запобіжних заходів до та під час операції, оскільки таке обладнання, як пристрій електрокаутеризації, який контролює кровотечу, може впливати на роботу нейростимулятора.
Беручи участь у фізичних, рекреаційних або спортивних заходах, пацієнти повинні захищати зону нейростимулятора від травм. Удар в грудну клітку поблизу кардіостимулятора може вплинути на його функціонування і вимагає поїздки до лікаря.