Зміст
У недалекому минулому основною причиною, по якій лікарі призначали лікування холестерину, був "високий рівень холестерину". Якщо ваш аналіз крові на холестерин вважався «занадто високим», ваш лікар, швидше за все, рекомендував би лікування - можливо, зі зміною способу життя, таким як дієта та фізичні вправи, або, можливо, одним із декількох видів ліків, доступних для зниження рівня холестерину.Однак кілька років клінічних досліджень привели експертів до висновку, що це був неправильний підхід. У 2013 році нові рекомендації були опубліковані групою експертів Американської кардіологічної асоціації та Американського коледжу кардіологів. Ці рекомендації рекомендують зовсім інший підхід до лікування холестерину.
Сьогодні рекомендації щодо лікування базуються не лише на рівні холестерину, а на загальному рівні серцево-судинного ризику. Враховуються самі рівні холестерину, але лише як один із багатьох факторів, що визначають серцевий ризик.
Хто повинен лікуватися?
Щоб повторити, згідно з рекомендаціями 2013 року, чи потрібно вам лікуватися, залежить від вашого загального рівня ризику розвитку серцево-судинних захворювань. Хоча рівень холестерину ЛПНЩ, безумовно, сприяє цьому ризику, ваш ризик може бути досить високим, незалежно від того, підвищений рівень ЛПНЩ чи ні.
Оцінка вашого загального ризику означає, що лікар повинен врахувати вашу історію хвороби, фізичний огляд і так, результати вашої лабораторії. Після цього ваш лікар повинен віднести вас до однієї з п’яти категорій ризику:
Категорія 1
Ви потрапляєте в цю категорію, якщо вже відомо, що у вас атеросклероз, що спричинив клінічну проблему. Категорія 1 включає людей, які мали щось із наведеного нижче:
- Ішемічна хвороба серця (ІХС), яка спричинила стенокардію або інфаркт міокарда (інфаркт), або яка потребує лікування за допомогою стентування або шунтування
- Інсульт
- Захворювання периферичних артерій
- Аневризма аорти черевної порожнини
Категорія 2
Категорія 2 включає людей, у яких рівень холестерину ЛПНЩ перевищує 189 мг / дл. У більшості людей категорії 2 буде одна із форм сімейної гіперхолестеринемії. Примітно, що це єдина категорія, в якій лікування рекомендується виключно тому, що рівень холестерину "занадто високий".
Категорія 3
Категорія 3 включає людей у віці від 40 до 75 років, які страждають на діабет і не входять до категорії 1 або 2.
Категорія 4
До категорії 4 належать люди, які не належать до жодної з перших трьох категорій, але фактори серцевого ризику яких становлять високий ризик серцево-судинних захворювань. Зокрема, це люди, у яких передбачуваний ризик серйозних серцево-судинних подій (таких як інфаркт або інсульт) становить щонайменше 7,5% протягом наступних 10 років. Щоб допомогти оцінити ваш 10-річний ризик, NHLBI запропонував простий онлайн-калькулятор ризиків.
Категорія 5
Категорія 5 включає всіх, хто не входить до перших чотирьох категорій. Ці люди мають низький серцево-судинний ризик і не потребують лікування.
Хто повинен лікуватися?
Кожен із категорій 1 - 4 має високий ризик серйозних серцево-судинних проблем протягом декількох років, і до них потрібно агресивно ставитися, щоб зменшити ризик.
Лікування
Рекомендації 2013 року щодо холестерину помітно змінили спосіб лікування, рекомендований людям з категорій високого ризику. Тоді як у попередніх рекомендаціях наголошувалося на зниженні рівня холестерину до цільових рівнів лікування, у нових - ні. Швидше, вони наголошують на зменшенні загального серцевого ризику, а не рекомендують цільовий рівень холестерину. Це зниження ризику базується на агресивних змінах способу життя та на застосуванні статинів.
Суперечка навколо категорії 4
Люди, які належать до категорій 1 - 3, безперечно, мають дуже високий ризик розвитку серцево-судинних проблем, і їм явно потрібна агресивна терапія, щоб зменшити цей ризик. Категорія 4, навпаки, була створена з метою виявлення тих осіб, які зазнають підвищеного ризику, але дещо нижчого та дещо менш очевидного, ніж у перших трьох категоріях. Таким чином, визначення, кого слід віднести до категорії 4, за своєю суттю є дещо довільним процесом і, природно, буде відкритим для критики.
Існує два загальних типи критики щодо категорії 4. Перший стверджує, що категорія 4 включає занадто багато людей. Ці критики зазначають, що калькулятор ризиків, який надає NHLBI, робить великий акцент на віці. З цієї причини багато людей у віці старше 60 років опиняться на рівні 7,5% або близько нього. Більше того, кажуть ці критики, 10-річний ризик у 7,5% сам по собі є занадто ліберальним. Раніше рекомендації щодо лікування мали тенденцію більше до обмеження на 10%. Довільно зменшивши обмеження лікування до 7,5%, за їх словами, до списку лікування додається "занадто багато" людей.
Другий вид критики щодо категорії 4, як не дивно, стверджує, що недостатньо людей включено до списку лікування. Ці критики зазначають, що калькулятор ризику NHLBI включає лише ті фактори ризику, які були "доведено" в добре контрольованих клінічних випробуваннях, що суттєво сприяють серцево-судинному ризику: вік, рівень холестерину ЛПНЩ і ЛПВЩ, незалежно від того, хто курить, і чи був у когось підвищений систолічний артеріальний тиск. У ньому не враховано інші фактори ризику, які є загальновизнаними як важливі, але які в даний час не відповідають суворим стандартам NHLBI щодо включення. Такі фактори ризику включають сімейну історію передчасних серцево-судинних захворювань, куріння в минулому, підвищений рівень СРБ, сидячий спосіб життя та позитивне сканування кальцію на коронарних артеріях. Якби ці важливі фактори ризику були включені, набагато більше людей відповідало б критеріям лікування.
Така суперечка - чи включає категорія 4 занадто багато чи занадто мало людей - властива будь-якій рекомендації, чиє обмеження довільно визначається групою експертів.
Чи достатньо факторів ризику для обґрунтування лікування, хоча б частково, слід залишати за окремим пацієнтом та його лікарем. Скільки ризикує людина, яка готова прийняти інфаркт або інсульт протягом наступних 10 років? 7,5%? 10% Якесь інше значення? Чи слід приймати калькулятор ризику NHLBI за номіналом, або додаткові фактори ризику слід враховувати при прийнятті рішення про лікування?
Безумовно, доречно, щоб експертна група давала рекомендації з цього приводу. Але щодо таких питань, які за своєю суттю повинні визначатись окремими людьми, ці рекомендації не повинні бути обов’язковими для виконання. Остаточне рішення щодо лікування слід залишати за окремими лікарями та пацієнтами.