Зміст
- Що таке HHT?
- Хто постраждав?
- Діагностика
- Типи
- Моніторинг та профілактика
- Дослідницькі процедури
- Скринінг
Також можна мати ГГТ і не знати, що у вас він є, а деяким людям вперше ставлять діагноз після того, як у них розвиваються серйозні ускладнення через ГГТ. Майже у 90% хворих на ВГТ буде повторюватися носова кровотеча, але більш серйозні ускладнення також відносно поширені. Серйозні ускладнення частково залежать від того, де розташовані аномальні кровоносні судини, включаючи внутрішню кровотечу та інсульт, але HHT може також мовчати роками.
Що таке HHT?
HHT - це спадковий стан, який впливає на ваші судини таким чином, що може призвести до відхилень, які можуть варіюватися від дуже невинних до потенційно небезпечних для життя, коли ви переглядаєте всю тривалість життя. Хоча ознаки та симптоми можуть бути присутніми рано, часто буває, що більш серйозні ускладнення можуть розвинутися лише після досягнення 30 років.
Існує два основних типи розладів кровоносних судин, які можуть вразити людей із ВГТ:
- Телеангіектазії
- Артеріовенознийвади розвитку або AVM.
Телеангіектазії
Термін телеангіектазія відноситься до групи дрібних кровоносних судин (капілярів та дрібних венул), які стали аномально розширеними. Хоча вони можуть утворюватися у всіх різних частинах тіла, телеангіектазії найлегше помітити і найчастіше вважати їх такими, що з’являються біля поверхні шкіри, часто на обличчі або на стегнах, іноді їх називають «павутинними венами». або “розбиті вени”.
Їх також можна побачити на вологих слизових оболонках або прокладках, таких як всередині рота на щоках, яснах і губах. Вони червоного або фіолетового відтінку, і вони схожі на звивисті, жилаві нитки або павутинні мережі.
Вплив та управління телеангіектазією
Телеангіектазії шкіри та слизових оболонок (волога оболонка рота та губ) є поширеними серед пацієнтів із ВГТ. Телеангіектазії, як правило, виникають, поки людина молода і прогресує з віком. Кровотеча може виникати з цих ділянок, але, як правило, воно незначне і легко контролюється. За необхідності іноді застосовують лазерну абляційну терапію.
Телангіектазії носа - в слизовій оболонці носових дихальних шляхів - причина, по якій носові кровотечі так часто зустрічаються у людей з ВГТ. Близько 90% людей з ВГТ мають регулярні носові кровотечі. Кровотечі з носа можуть бути легкими або більш важкими та періодичними, що призводить до анемії, якщо її не контролювати. У більшості людей, які страждають на ВГТ, носова кровотеча розвивається до 20 років, але вік початку захворювання може сильно відрізнятися, як і важкість стану.
У шлунково-кишковому тракті телеангіектазії виявляються приблизно у 15-30% людей з ВГТ. Вони можуть бути джерелом внутрішньої кровотечі, однак це рідко трапляється до 30 років. Лікування варіюється залежно від тяжкості кровотечі та конкретного пацієнта. Добавка заліза та переливання за необхідності можуть бути частиною плану; естроген-прогестеронова терапія та лазерна терапія можуть застосовуватися для зменшення тяжкості кровотечі та необхідності переливання крові.
Артеріовенозні вади розвитку (AVM)
Артеріовенозні вади розвитку, або АВМ, являють собою інший вид вад розвитку судин, які часто трапляються в центральній нервовій системі, легенях або печінці. Вони можуть бути присутніми при народженні та / або розвиватися з часом.
АВМ вважаються вадами розвитку, оскільки вони порушують впорядковану послідовність, за якою кровоносні судини зазвичай дотримуються для доставки кисню до тканин і переносу вуглекислого газу назад в легені, щоб їх видихнути: киснева кров, як правило, надходить з легенів і серця, з аорти, до найбільша з артерій, до менших артерій до артеріол і ще менших артеріол з часом до найменших з менших капілярів; потім знекиснена кров надходить у крихітні венули до малих вен до більших вен, а зрештою - до великих вен, таких як верхня порожниста вена, і назад до серця тощо.
На відміну від цього, коли розвивається АВМ, у певній частині тіла відбувається ненормальний «клубок» судин, що з’єднують артерії з венами, і це може порушити нормальний кровотік та циркуляцію кисню. Це майже так, ніби міждержавна магістраль раптово виїжджає на стоянку, після чого машини деякий час кружляють, перш ніж повернутися на міждержавну, можливо, щоб їхати в неправильному напрямку.
Вплив та управління АВМ
У людей з ВГТ АВМ можуть виникати в легенях, мозку та центральній нервовій системі, а також у кровообігу печінки. AVM можуть розірватися, викликаючи аномальну кровотечу, що призводить до інсульту, внутрішньої кровотечі та / або важкої анемії (недостатньо здорових еритроцитів, що призводить до втоми, слабкості та інших симптомів).
Коли AVM утворюються в легенях у людей з HHT, стан може не отримати медичну допомогу, поки людині не виповниться 30 років або старше. Людина може мати АВМ в легенях і не знати про це, оскільки не має жодних симптомів. Крім того, у людей з легеневими АВМ раптово може розвинутися масивна кровотеча, що відкашлює кров. Легеневі АВМ також можуть наносити шкоду більш тихо, внаслідок чого доставка кисню до тіла є нижчою, і людина відчуває, що не може отримати достатньо повітря, коли лягає спати вночі (цей симптом частіше обумовлений не пов'язаними з ГГТ захворювання, такі як серцева недостатність). Щось, що називається парадоксальним емболією, або згустками крові, що виникають у легенях, але рухаються до мозку, може спричинити інсульт у людини з ВГТ, у якої в легенях є АВМ.
АВМ в легенях можна лікувати за допомогою так званої емболізації, завдяки якій цілеспрямовано створюється блокада в патологічних судинах або хірургічним шляхом, або може бути поєднання обох методів.
Пацієнтам з АВМ легенів слід регулярно проводити КТ грудної клітки, щоб виявити ріст або повторне формування відомих ділянок вад розвитку та виявити нові АВМ. Скринінг АВМ легенів також рекомендується проводити до настання вагітності, оскільки зміни фізіології матері, які є звичайною частиною вагітності, можуть вплинути на АВМ.
У багатьох 70% людей з ГГТ розвиваються АВМ у печінці. Часто ці AVM мовчать і їх випадково помічають лише випадково, коли сканування виконується з якоїсь іншої причини. АВМ у печінці в деяких випадках також можуть бути серйозними, однак можуть призвести до проблем із кровообігом та серцем, і дуже рідко - до печінкової недостатності, що вимагає трансплантації.
АВМ у людей з ГГТ викликають проблеми в мозку та нервовій системі лише приблизно в 10-15% випадків, і ці проблеми, як правило, виникають серед людей старшого віку. Однак знову ж таки існує ймовірність тяжкості, внаслідок якої АВМ головного мозку та хребта можуть призвести до руйнівних крововиливів, якщо вони розірвуться.
Хто постраждав?
HHT - це генетичний розлад, який передається від батьків до дітей домінуючим чином, тому кожен може успадкувати це розлад, але це відносно рідко. Частота однакова як у чоловіків, так і у жінок.
Загалом, за оцінками, це трапляється приблизно у 1 з 8000 людей, але залежно від вашої етнічної приналежності та генетичного складу ваші показники можуть бути набагато вищими або значно нижчими. Наприклад, опубліковані показники поширеності серед особин афро-карибського походження на Нідерландських Антильських островах (острови Аруба, Бонайре і Кюрасао) мають деякі з вищих показників, за оцінками, 1 на 1331 чоловік, тоді як у найпівнічніших районах Англії ставки оцінюються в 1 з 39 216.
Діагностика
Діагностичні критерії Кюрасао, названі на честь Карибського острова, посилаються на схему, яка може бути використана для визначення ймовірності наявності ГГТ. Відповідно до критеріїв, діагноз ВГТ є певний якщо є 3 із наведених нижче критеріїв, можливо або підозрюється якщо 2 присутні, і малоймовірно якщо присутні менше 2:
- Спонтанні, періодичні кровотечі з носа
- Телеангіектазії: множинні павутинні плями на характерних ділянках - губи, всередині рота, на пальцях і на носі
- Внутрішні телеангіектазії та вади розвитку: шлунково-кишкові телеангіектазії (з кровотечею або без неї) та артеріовенозні вади розвитку (легені, печінка, головний та спинний мозок)
- Сімейний анамнез: родич першого ступеня зі спадковою геморагічною телеангіектазією
Типи
Згідно з оглядом, проведеним Круном та його колегами за 2018 рік, відомо 5 генетичних типів HHT та один поєднаний синдром юнацького поліпозу та HHT.
Традиційно були описані 2 основні типи: Тип I асоціюється з мутаціями гена, який називається ендоглінген. Цей тип HHT також має високі показники AVM в легенях або легеневих AVM. Тип 2 асоціюється з мутаціями гена, який називається ген активінової рецептор-подібної кінази-1 (ACVRL1). Цей тип має нижчі показники легеневих та мозкових АВМ, ніж HHT1, але вищий рівень АВМ у печінці.
Мутації гена ендогліну в хромосомі 9 (тип HHT 1) та гена ACVRL1 у хромосомі 12 (тип HHT 2) пов'язані з HHT. Вважається, що ці гени важливі для того, як організм розвивається та відновлює свої судини. Однак це не так просто, як 2 гени, оскільки не всі випадки HHT виникають внаслідок однакових мутацій. Більшість сімей з ГГТ мають унікальну мутацію. Згідно з дослідженням, проведеним Пригодою та його колегами, яке наразі потенційно датується, повідомлялося про 168 різних мутацій гена ендогліну та 138 різних мутацій ACVRL1.
На додаток до ендогліну та ACVRL1, ще кілька генів були пов'язані з HHT. Мутації гена SMAD4 / MADH4 були пов'язані із поєднаним синдромом чогось, що називається ювенільним поліпозом та HHT. Синдром ювенільного поліпозу (JPS) - це спадковий стан, який визначається наявністю неракових новоутворень або поліпів у шлунково-кишковому тракті, найчастіше в товстій кишці. Також нарости можуть виникати в шлунку, тонкому кишечнику та прямій кишці. Отже, у деяких випадках у людей є і HHT, і синдром поліпозу, і це, схоже, пов’язано з мутацією гена SMAD4 / MADH4.
Моніторинг та профілактика
Окрім лікування телеангіектазій та АВМ у міру необхідності, людям з ГГТ важливо проводити моніторинг, деякі з них ретельніше, ніж інші. Доктор Grand’Maison завершив ретельний огляд HHT у 2009 році та запропонував загальну систему моніторингу:
Щорічно слід проводити перевірку на наявність нових телеангіектазій, носової кровотечі, шлунково-кишкової кровотечі, таких симптомів, як задишка або відкашлювання крові, та неврологічних симптомів. Також слід щороку перевіряти наявність крові в калі, як і повний аналіз крові для виявлення анемії.
Рекомендується кожні пару років протягом дитинства проводити пульсоксиметрію для скринінгу АВМ легенів з подальшою візуалізацією, якщо рівень кисню в крові низький. У віці 10 років рекомендується провести обробку серцево-судинної системи, щоб перевірити наявність серйозних АВМ, які можуть вплинути на здатність серця та легенів виконувати свою роботу.
Для тих, у кого встановлені АВМ у легенях, рекомендований моніторинг проводиться ще частіше. Скринінг печінки на АВМ не пріоритетний, але його можна зробити, тоді як МРТ головного мозку для виключення серйозних АВМ рекомендується принаймні один раз після встановлення діагнозу ГГТ.
Дослідницькі процедури
Бевацизумаб застосовували як терапію раку, оскільки він є терапією голодуючих пухлин або антиангіогенною терапією; він запобігає ріст нових судин, і це включає нормальні судини та судини, що живлять пухлини.
В недавньому дослідженні Штайнегера та його колег було включено 33 пацієнта з ГГТ для вивчення впливу бевацизумабу на людей із телеангіектазією носа. У середньому кожному пацієнтові було зроблено близько 6 інтраназальних ін’єкцій бевацизумабу (діапазон, 1-16), і в цьому дослідженні їх спостерігали в середньому близько 3 років. У чотирьох пацієнтів після лікування не спостерігалося поліпшення стану. Одинадцять пацієнтів продемонстрували початкове поліпшення стану (нижчі показники симптомів та менша потреба у переливанні крові), але лікування було припинено до кінця дослідження, оскільки ефект поступово скорочувався, незважаючи на багаторазові ін’єкції. Дванадцять пацієнтів продовжували мати позитивну відповідь на лікування наприкінці дослідження.
Локальних побічних ефектів не спостерігалося, але у одного пацієнта протягом періоду лікування розвинувся остеонекроз (захворювання кісток, яке може обмежити фізичну активність) в обох колінах. Автори дійшли висновку, що інтраназальна ін’єкція бевацизумабу є ефективним засобом лікування більшості середніх та важких ступенів НГТ-асоційованих кровотеч. Однак тривалість ефекту від лікування варіювалась від пацієнта до пацієнта, і розвиток стійкості до лікування здавалося досить поширеним явищем.
Скринінг
Скринінг на захворювання є сферою, що розвивається. Нещодавно Кроун та його колеги запропонували проводити систематичний скринінг у пацієнтів із підозрою на ВГТ. Вони рекомендують проводити клінічний та генетичний скринінг пацієнтів із підозрою на ВГТ для підтвердження діагнозу та запобігання ускладненням, пов’язаним із ВГТ.